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陪护人员知情同意书

甲方（服务接受方）：_________（姓名），身份证号：_________；

乙方（陪护人员）：_________（姓名），身份证号：_________；

鉴于甲方因_________（填写具体原因，如“术后康复需要”“老年生活照料”“患病期间护理”等）需乙方提供陪护服务，双方经平等协商，就陪护服务相关事宜达成如下一致意见，以明确权利义务，共同遵守执行。

一、服务内容与标准

乙方为甲方提供的陪护服务内容包含但不限于以下范围，具体服务标准以本条款约定为准：

（一）日常照护服务

1.饮食管理：根据甲方或其家属提供的饮食医嘱（如低盐、糖尿病饮食等），每日准备3餐主餐及1-2次加餐，确保食物温度适宜（热食不超过60℃，冷食不低于10℃）、种类多样（谷薯类、蛋白质类、蔬果类合理搭配）；协助或喂食过程中需观察甲方吞咽情况，避免呛咳（流质食物需使用吸管小口慢喂，固体食物需切至黄豆大小）；餐后清洁口腔，残留食物需用温水棉签清理。

2.个人卫生护理：每日为甲方进行1次全身擦浴（夏季可增加至2次），重点清洁腋下、腹股沟、会阴部等易出汗部位；协助刷牙2次（晨起、睡前），无法自主刷牙者使用口腔护理包（每4小时检查口腔黏膜，发现溃疡、异味及时报告家属）；每3日协助洗头1次（卧床者使用防水洗头垫），每周修剪指甲1次（指甲长度不超过指腹0.2cm）；及时更换被汗液、排泄物污染的衣物及床品（床单需保持平整无褶皱，避免压疮）。

3.活动协助：根据甲方身体状况（如术后恢复期、长期卧床等）制定活动计划，每日协助翻身4-6次（每2小时1次，翻身时保持轴线翻身），拍背排痰（从下往上、由外向内叩击，每次5-10分钟）；能坐起者每日协助坐起3次（每次30分钟，床头抬高30-45度），能行走者每日搀扶行走2-3次（每次10-15分钟，使用助行器或扶手，地面需干燥无障碍物）；活动过程中密切观察面色、呼吸，出现头晕、心悸立即停止并安置休息。

（二）医疗相关协助

1.用药管理：严格按照医嘱核对药品名称、剂量、用法（如餐前/餐后、温水送服），每次用药前确认甲方姓名、药品信息（核对药盒标签与医嘱单），并记录用药时间及反应（如出现皮疹、恶心等不良反应需立即报告家属）；外用药需清洁皮肤后涂抹，范围不超过医嘱规定面积，涂抹后观察局部是否红肿。

2.生命体征监测：每日测量体温2次（晨起、午后），血压、血糖各1次（高血压/糖尿病患者增加至2次），记录数值并绘制监测表（正常范围：体温36-37.2℃，血压＜140/90mmHg，空腹血糖3.9-6.1mmol/L）；发现异常（如体温＞38℃、血压＞160/100mmHg）需30分钟内复测并报告家属。

3.就医陪同：陪同甲方就诊时携带既往病历、检查报告、医保卡及常用药品；协助排队挂号、取药、检查（如CT、B超需提前憋尿/空腹时提醒），记录医生新医嘱并当场复述确认；检查过程中全程陪同，行动不便者使用轮椅推送（轮椅刹车需全程锁定，上下坡时保持缓慢）。

（三）安全监护与应急处理

1.环境安全：每日检查居住环境安全隐患（如地面水渍、电线裸露、家具棱角），及时清理或防护（棱角包裹防撞条）；夜间开启小夜灯（亮度不超过15瓦），床栏需双侧拉起（高度超过床垫50cm），卫生间安装扶手（高度90cm，承重≥100kg）。

2.风险防范：对认知障碍（如阿尔茨海默病）甲方需佩戴防走失手环（内置定位功能），外出时需家属同意并全程牵手；对有自伤倾向（如抑郁症）甲方需24小时视线监护，危险物品（刀具、药品）需上锁保管；对吞咽困难甲方禁止喂食汤圆、坚果等易噎食物。

3.应急处置：遇甲方突发昏迷、抽搐、呼吸困难等情况，立即拨打120（说明地址、症状及既往病史），同时采取急救措施（如心肺复苏、清理口腔异物）；遇跌倒时先观察有无骨折（如肢体畸形、剧烈疼痛），无明显损伤方可搀扶，有损伤则保持原位等待救援；遇火灾时用湿毛巾捂住口鼻，低姿撤离至安全区域，禁止使用电梯。

（四）心理支持与情感关怀

1.情绪疏导：每日与甲方进行至少30分钟主动沟通（话题涵盖回忆往事、兴趣爱好等），观察情绪变化（如沉默、流泪、易怒），及时安抚（使用鼓励性语言：“您今天精神好多了”“我们一起做您喜欢的事”）；对丧偶、独居甲方可播放其熟悉的音乐或照片，缓解孤独感。

2.社交协助：协助甲方与家属、亲友视频通话（每日1次，时长不超过20分钟），代读信件或短信并复述内容；鼓励参与社区轻度活动（如散步、手工课），活动前需与家属确认安全性。

二、服务期限与时间

1.服务期限自_________年_________月_________日起至_________年_________月_____