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透明质酸注射知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________身份证号：__________联系电话：__________就诊日期：__________年__________月__________日

一、医疗信息确认

本次透明质酸注射医疗行为由__________医师（以下简称“术者”）实施，术者已向患者充分说明以下内容，患者经充分理解后确认知情：

1.注射部位及目的：根据患者诉求及术前评估，本次注射部位为__________（如：额部、颞部、泪沟、苹果肌、鼻部、唇部等），具体注射区域以术前标记为准。注射目的为__________（如：容积填充、轮廓塑形、改善皱纹、保湿提升等）。

2.使用产品信息：本次拟使用的透明质酸产品为__________（通用名：透明质酸钠凝胶，商品名：__________），型号：__________，生产企业：__________（国产/进口），医疗器械注册证号：__________（需与国家药品监督管理局官网备案信息一致）。产品主要成分为非动物源性透明质酸（交联/非交联），添加成分包括__________（如：利多卡因、磷酸盐缓冲液等，需根据实际产品说明填写），作用机制为通过物理填充支撑组织、结合水分改善皮肤质地，产品有效期至__________年__________月__________日。

3.操作流程概述：

（1）术前准备：清洁术区皮肤，标记注射点及范围；根据患者耐受度选择表面麻醉（如复方利多卡因乳膏）或局部浸润麻醉（如1%利多卡因）；确认患者无注射禁忌（详见“禁忌事项”）。

（2）注射实施：采用__________（如：钝针/锐针）进行多层次（如：真皮层、皮下层、骨膜上层）注射，单次单点注射量不超过__________ml，注射过程中每推注0.1ml回抽确认无回血（特殊部位如鼻部、眼周需增加回抽频率）；根据实时塑形效果调整注射量及层次。

（3）术后处理：注射完成后轻压术区5-10分钟止血，冰敷15-20分钟减轻肿胀；清理残留凝胶及麻醉剂，观察30分钟确认无急性过敏或栓塞反应后离院。

二、禁忌事项告知

患者确认已知晓以下情况禁止或需谨慎实施透明质酸注射，若隐瞒相关信息导致不良后果由患者自行承担：

1.绝对禁忌：

（1）注射部位存在活动性感染（如痤疮、毛囊炎、疱疹）、皮肤损伤（如溃疡、瘢痕增生期）或未控制的皮肤病（如银屑病、湿疹急性期）；

（2）严重凝血功能障碍（如血友病、血小板减少症）或正在服用抗凝/抗血小板药物（如阿司匹林、华法林）且未停药至少1周（需经主诊医师评估）；

（3）对透明质酸或产品其他成分（如利多卡因、磷酸盐）过敏（既往有明确过敏史者禁止使用）；

（4）妊娠期或哺乳期（需终止哺乳至少3个月后评估）；

（5）严重系统性疾病（如未控制的高血压、糖尿病、心脏病、自身免疫性疾病）。

2.相对禁忌：

（1）过去6个月内曾在同一部位注射其他填充剂（如胶原蛋白、聚左旋乳酸）或未完全代谢的透明质酸（需确认前次产品类型及代谢情况，必要时先行溶解）；

（2）瘢痕体质或有增生性瘢痕/瘢痕疙瘩病史（可能增加注射后结节形成风险）；

（3）心理或精神疾病（如体象障碍），对效果存在不切实际的期望（需经心理评估后决定是否实施）；

（4）长期使用糖皮质激素（可能影响组织修复能力）；

（5）吸烟或饮酒嗜好（可能增加淤青、感染风险，需术前1周戒断）。

三、风险与并发症告知

透明质酸注射虽为微创操作，但仍存在以下风险及可能的并发症，患者确认已充分理解并自愿承担：

1.局部反应（常见，发生率约30%-70%）：

（1）肿胀：注射后24-72小时内出现，程度因部位（如眼周、唇部更明显）及注射量而异，通常1周内消退，少数需2周；

（2）淤青：因刺破毛细血管导致，表现为注射点周围青紫色斑，多在7-14天内自行吸收，可通过术前避免抗凝药物、术后冰敷缓解；

（3）疼痛：注射时及术后24小时内可能出现，程度与麻醉效果及个人痛阈相关，通常可耐受，必要时口服非甾体类抗炎药（如布洛芬）；

（4）发红：术区皮肤充血，多在48小时内消退，若持续加重需警惕感染；

（5）硬结/结节：因凝胶分布不均或局部聚集引起，触之可及硬性包块，多数2-4周内软化，少数需按摩或溶解酶处理（需间隔至少2周）。

2.感染（罕见，发生率1%，但后果严重）：

（1）原因：可能因术区消毒不彻底、患者术后护理不当（如沾水、挤压）或免疫力低下导致；

（2）表现：注射后3-7天出现局部红肿热痛加剧，伴皮温升高、脓性分泌物，严重时可扩散至周围组织（如蜂窝织炎）；

（3）处理：需