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医院医保患者转诊转院管理制度

一、目的

为规范我院医保患者转诊转院工作流程，确保医保患者能够得到及时、适宜的医疗服务，保障医疗质量与安全，合理利用医疗资源，同时严格遵守国家及地方医保政策法规，特制定本管理制度。

二、适用范围

本制度适用于在我院就诊且参加各类社会基本医疗保险（包括城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险等），因病情需要转诊转院治疗的患者。

三、职责分工

（一）临床科室

1.评估与申请：负责对本科室医保患者进行全面病情评估，判断是否符合转诊转院条件。若需转诊转院，主管医师应认真填写相关转诊转院申请表格，详细记录患者基本信息、病情诊断、治疗经过、转诊转院原因及建议接收医院等内容。

2.沟通告知：向患者或其家属详细说明转诊转院的必要性、目的、可能存在的风险以及途中注意事项等，并取得其书面同意。在沟通时，应使用通俗易懂的语言，确保患者或家属充分理解。

3.转出准备：做好患者转出前的病情评估、医疗处置及病历资料整理等工作。确保患者在转出时病情相对稳定，必要时进行相应的急救处理和生命体征监测。整理病历资料时，应包括病历首页、病程记录、检查检验报告、医嘱单等，确保资料完整准确。

4.协调联系：与接收医院或科室进行积极沟通协调，告知患者病情及转诊转院相关事宜，确定接收医院的接收时间和相关准备工作。在患者转出前，再次确认接收医院的接收情况。

（二）医务科

1.审核申请：负责审核临床科室提交的转诊转院申请，对不符合规定的申请提出意见并及时反馈给相关科室。审核内容包括患者病情是否符合转诊转院条件、转诊转院手续是否齐全、转诊转院目的地医疗机构选择是否合理等。

2.沟通协调：协助临床科室与接收医院或科室进行沟通联系，在转诊转院过程中出现问题时，积极协调解决。例如，协调接收医院预留床位、安排特殊检查等。

3.监督管理：对转诊转院工作进行全程监督管理，定期统计分析转诊转院情况，包括转诊转院率、转诊转院原因分布、患者满意度等。发现问题及时提出改进措施，并对相关科室和人员进行培训和指导。

（三）医保办

1.政策宣传：负责向患者或其家属宣传医保转诊转院相关政策规定，包括医保报销比例、报销范围、转诊转院手续办理流程等。确保患者或家属了解转诊转院对医保待遇的影响。

2.手续办理：根据医保政策，为患者办理医保转诊转院手续。在办理手续时，仔细核实患者医保身份信息，确保手续办理准确无误。在医保信息系统中进行转诊转院登记操作，录入患者转诊转院相关信息，并打印《医保转诊转院凭证》。

3.沟通协调：与医保部门保持密切沟通协调，及时了解医保政策变化，确保患者转诊转院后医保待遇的顺利衔接。对于医保报销过程中出现的问题，积极与医保部门沟通解决。

（四）其他相关部门

1.财务科：按照规定为转诊转院患者办理费用结算相关事宜，包括费用补缴、退费等。确保患者费用结算准确无误，避免因费用问题影响转诊转院进程。

2.信息科：保障医院信息系统的稳定运行，确保医保患者转诊转院信息在医院信息系统和医保信息系统之间的准确传输。及时解决信息系统出现的故障，为转诊转院工作提供技术支持。

四、转诊转院条件

（一）转出条件

1.诊疗能力受限：患者所患疾病超出我院诊疗能力范围，我院现有医疗技术水平、设备条件无法明确诊断或无法进行有效治疗。例如，某些罕见病、疑难重症需要特殊检查设备或治疗技术，而我院暂未配备相应资源。

2.病情危急：患者病情危急，我院现有医疗资源无法满足抢救需要，需要转至具备更好救治条件医院的。如严重创伤患者需要进行高级生命支持和复杂手术治疗，而我院无法提供相应条件。

3.医保政策要求：部分地区医保政策规定，参保患者在定点基层医疗机构首诊后，如需到上级医疗机构住院治疗，需办理转诊转院手续，否则医保报销比例将降低或不予报销。在这种情况下，若患者符合医保转诊转院政策要求且有转诊转院意愿，我院应按照规定为其办理转诊转院手续。

4.患者及家属要求：患者因特殊原因（如患者及家属强烈要求等），经充分沟通解释后，确需转院治疗的。但在这种情况下，医生应充分告知患者及家属转诊转院的风险和可能面临的问题。

（二）转入条件

1.具备诊疗能力：接收医院具备相应的诊疗技术和设备，能够对患者进行有效治疗。接收医院应在患者所患疾病的专科领域具有专业优势和丰富经验。

2.同意接收：接收医院同意接收患者，并安排好相应的诊疗资源，包括预留床位、安排专科医生等。在患者转出前，转出科室应与接收医院确认接收情况。

五、转诊转院流程

（一）门诊医保患者转诊转院流程

1.病情评估与申请：门诊医师对医保患者病情进行全面评估，认为需要转诊转院的，填写《门诊医保患者转诊转院申请表》。申请表应详细注明患者基本信息、病情诊断、转诊转院原因、建议接收医院等内容。同时，门诊医师应提供相关检查检验报告、病