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医院感染专项检查工作方案

一、前言与背景

医院感染管理是保障医疗质量与患者安全的核心环节，直接关系到医疗服务的安全性和有效性，也反映了医院的整体管理水平与专业素养。为进一步强化我院感染预防与控制体系，堵塞管理漏洞，提升医务人员院感防控意识与执行力，切实降低医院感染发生率，保障医患双方合法权益，特制定本医院感染专项检查工作方案。本次专项检查旨在全面评估我院当前院感管理现状，精准识别薄弱环节，督促问题整改，持续改进我院感染防控工作质量。

二、检查目标

1.全面摸底：系统梳理医院感染管理各环节存在的问题与潜在风险，准确掌握全院及重点部门院感防控实际状况。

2.问题导向：针对检查中发现的突出问题和薄弱环节，深入分析原因，提出切实可行的整改建议。

3.强化意识：通过检查与反馈，进一步提升全院各级各类人员对医院感染防控工作重要性的认识，增强主动防控意识。

4.规范行为：促进各项感染防控规章制度、操作流程的有效落实，规范医疗护理行为，提升整体防控能力。

5.持续改进：建立健全院感管理长效机制，推动医院感染管理工作的常态化、精细化、科学化发展，为患者提供更安全的医疗环境。

三、组织领导

为确保本次专项检查工作的顺利实施并取得实效，成立医院感染专项检查工作领导小组及工作小组。

1.领导小组：

*组长：院长（或分管副院长）

*副组长：医务部主任、护理部主任、院感科主任

*成员：相关职能科室负责人（如质控科、检验科、药剂科、后勤保障部等）及重点临床科室主任/护士长代表。

*职责：负责检查工作的统筹规划、组织协调、方案审批、重大问题决策及资源保障。

2.工作小组：

*组长：院感科主任

*副组长：院感科副主任/骨干人员

*成员：院感科专职人员、从医务部、护理部、检验科、药剂科等部门抽调的业务骨干，以及相关临床科室院感监控小组成员代表。

*职责：负责制定具体检查实施细则、组织开展现场检查、收集整理检查数据、撰写检查报告、跟踪问题整改等。

四、检查范围与内容

（一）检查范围

全院各临床科室、医技科室、门诊各诊室、手术室、重症医学科（ICU）、新生儿科（NICU）、检验科、消毒供应中心、内镜中心、口腔科、血透中心等重点部门，以及医疗废物管理、洗衣房等相关后勤保障部门。

（二）检查内容

1.组织管理与制度建设：

*科室院感管理小组的设立与履职情况，定期会议及记录。

*科室感染管理制度、操作流程的制定、更新与培训落实情况。

*院感知识培训、考核及医务人员知晓率情况。

*医院感染暴发事件的报告与处置预案及演练情况。

2.手卫生与个人防护：

*手卫生设施（洗手池、速干手消毒剂、手卫生流程图）的配备、可及性与规范性。

*医务人员手卫生依从性、正确性。

*个人防护用品（PPE）的种类、数量、存放、使用规范及医务人员掌握程度。

*职业暴露的预防、报告、处置流程及记录。

3.清洁、消毒与灭菌管理：

*环境清洁与消毒（物体表面、地面、空气）的频次、方法、效果监测及记录。

*医疗器械、器具的清洗、消毒、灭菌流程与质量控制，特别是外来医疗器械、植入物的管理。

*消毒灭菌剂的管理（采购、储存、浓度监测、使用登记）。

*无菌物品的储存与使用规范。

*消毒供应中心的工作质量（CSSD三项标准落实情况）。

4.医疗废物管理：

*医疗废物的分类、收集、包装、标识、转运、暂存及登记的规范性。

*利器盒的规范使用与管理。

*医疗废物管理人员的职业防护。

5.重点部门感染管理：

*手术室：手术器械管理、手术间环境控制、手术人员着装与无菌操作、患者术前皮肤准备、手术部位感染预防措施等。

*ICU/NICU：多重耐药菌（MDRO）感染防控措施、呼吸机相关性肺炎（VAP）、导管相关血流感染（CRBSI）、导尿管相关尿路感染（CAUTI）等重点部位感染的预防与控制。

*新生儿科：暖箱、蓝光箱的清洁消毒，新生儿皮肤黏膜护理，奶具消毒等。

*检验科/微生物室：生物安全管理，标本采集、运输、处理规范，实验室感染控制。

*内镜中心：内镜清洗消毒流程与质量监测，诊疗操作规范。

6.抗菌药物合理使用：

*抗菌药物分级管理、处方权限落实情况。

*围手术期抗菌药物预防性使用规范。

*多重耐药菌感染患者的抗菌药物选择与管理。

*细菌耐药监测与预警机制的落实。

7.医院感染监测：

*医院感染病例监测（主动监测、目标性监测）与报告情况。

*多重耐药菌的监测、报告、隔离与防控措施落实。

*消毒灭菌效果、环境卫生学监测的开展与结果分析、反馈。

8.其他：

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