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矫正结束知情同意书

尊敬的[姓名]先生/女士：

您好！首先，衷心感谢您在[具体矫正项目名称]过程中对我们医疗团队的信任与配合。当前，您已完成矫正治疗的主要阶段，根据治疗计划，即将进入矫正结束阶段的评估与总结环节。为保障您的知情权利，现向您详细说明本阶段的相关信息，请您在充分理解后自主决定是否参与后续流程。

一、矫正治疗整体回顾与当前阶段定位

您于[具体日期]因[主诉问题，如“牙列不齐、咬合异常”]就诊，经口腔检查、影像学评估（包括曲面断层片、头颅侧位片、口内扫描等）及多学科会诊，确诊为[具体诊断，如“安氏II类错??畸形伴牙列拥挤”]，并制定了以[具体矫正方式，如“固定矫治器结合减数拔牙”]为核心的个性化矫正方案。治疗周期共计[X]个月，期间经历[具体关键步骤，如“拔牙间隙关闭”“前牙内收”“咬合精细调整”]等阶段，您配合完成了[具体配合事项，如“每月复诊调整弓丝”“夜间佩戴牵引装置”“按时更换隐形矫治器”]等要求。

截至当前，经临床检查（如牙列排列、咬合接触点、牙龈健康状况）及影像学复查（如牙根吸收程度、牙槽骨高度），已达成治疗初期设定的主要目标：[具体目标，如“牙列排齐率≥95%”“前牙覆盖由8mm改善至2mm”“磨牙关系中性”]。根据行业标准与我院临床路径，矫正治疗需通过结束阶段的系统评估，确认最终效果稳定性，并制定后续维护方案，方可视为完整疗程。本阶段是巩固治疗成果、降低复发风险的关键环节，因此需要您的进一步参与。

二、矫正结束阶段的具体内容与操作流程

本阶段评估与操作将严格遵循《口腔正畸临床操作规范（2023版）》，主要包括以下内容：

（一）终末效果评估

1.临床检查：通过口镜、探针等工具，详细记录牙列排列（如牙齿扭转度、邻接关系）、咬合功能（如正中咬合接触面积、前伸/侧方运动协调性）、牙周健康（如牙龈红肿指数、牙周袋深度）等指标，与治疗前基线数据对比，形成《矫正效果评估报告》。

2.影像学复查：拍摄曲面断层片（辐射剂量约5μSv，相当于日常3天自然本底辐射）及头颅侧位片（辐射剂量约10μSv），评估牙根形态（是否存在吸收超过根长1/3的情况）、牙槽骨高度（是否低于釉牙骨质界2mm以上）、颞下颌关节结构（如髁突位置、关节间隙），排除隐性风险。

3.功能与美观测量：使用咬合纸记录咬合接触点分布，通过数字化面型扫描（无辐射）分析面型对称性（如鼻唇角、颏唇沟深度），结合您的主观满意度（如“对牙齿排列的美观度评分”“咬合舒适度评分”），综合判断是否达到预期效果。

（二）保持器定制与佩戴指导

若终末评估确认效果稳定，将进入保持器制作环节。根据您的牙齿移动程度、牙周支持状况及复发风险（如是否存在口呼吸习惯、舌体位置异常），为您选择[具体类型，如“透明压膜保持器”“Hawley保持器”]，并详细说明：

-保持器材质（食品级树脂/医用不锈钢丝）及安全性（无毒性、无致敏性）；

-初始佩戴频率（如“前3个月24小时佩戴，仅进食、刷牙时取下”）；

-清洁方法（如“使用专用保持器清洁片浸泡，避免热水冲洗”）；

-定期复查要求（如“每3个月复诊检查保持器贴合度及牙齿位置”）。

（三）长期维护建议

针对您的个体情况（如“存在轻度牙周炎病史”“生长发育期尚未结束”），将提供以下指导：

-口腔卫生维护：推荐使用[具体工具，如“冲牙器+正畸牙刷”]，强调牙线、间隙刷对邻面清洁的重要性；

-不良习惯纠正：若存在[具体习惯，如“咬唇”“偏侧咀嚼”]，将指导行为干预方法（如“佩戴前庭盾”“使用咬胶训练双侧咀嚼”）；

-定期随访计划：明确[具体时间节点，如“矫正结束后1年、2年、5年”]的复查要求，重点监测牙齿移位、牙周退缩等复发迹象。

三、参与本阶段的潜在风险与不适

尽管矫正已进入结束阶段，但任何医疗操作仍可能伴随一定风险，具体如下：

（一）检查过程中的短期不适

1.取模时可能因硅橡胶材料接触软腭引发恶心反射（发生率约15%-20%），通常通过调整头位（前倾约30°）、用鼻深呼吸可缓解；

2.影像学拍摄时需保持头部固定约10秒，部分患者可能因紧张出现颈部酸困（发生率约5%），检查结束后即可恢复；

3.咬合纸测试时，牙齿轻微受力可能引发敏感（多见于牙本质暴露患者），持续时间约数秒至1分钟，无需特殊处理。

（二）保持器相关的适应期反应

1.初戴保持器可能出现说话含混（约3-7天适应期）、唾液分泌增多（1-3天缓解），均为正常现象；

2.个别患者因保持器边缘压迫牙龈（多因牙齿轻微移位未及时调整），可能出现局部红肿（发生率3%），通过调磨保持器边缘或短期使用漱口水（如氯己定）可改善；

3.长期佩