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临床诊疗指南-胸外科分册(推荐)

概述

胸外科主要诊治胸部相关疾病，涵盖了食管、肺、纵隔、胸壁等多个部位的病变。准确的诊断和合理的治疗对于提高患者的生存率和生活质量至关重要。本指南将围绕胸外科常见疾病的诊断、治疗等方面进行详细阐述。

肺部疾病

肺癌

诊断

肺癌的诊断需要综合多种方法。症状方面，患者可能出现咳嗽、咯血、胸痛、气短等。对于有长期吸烟史、职业暴露史等高危因素的人群，更应警惕肺癌的可能。

影像学检查是重要的诊断手段。胸部X线可发现肺部的占位性病变，但对于早期肺癌的诊断价值有限。胸部CT扫描能更清晰地显示肺部结节的大小、形态、密度、边缘等特征，有助于判断结节的良恶性。对于可疑的肺部结节，还可进一步进行PET-CT检查，以评估结节的代谢活性，辅助鉴别诊断。

病理诊断是确诊肺癌的金标准。可通过多种方式获取病变组织，如痰脱落细胞学检查、支气管镜检查及活检、经皮肺穿刺活检等。对于纵隔淋巴结转移情况的评估，纵隔镜检查或超声内镜引导下细针穿刺活检（EBUS-FNA）具有重要意义。

治疗

肺癌的治疗方法主要包括手术治疗、化疗、放疗、靶向治疗和免疫治疗等。

手术治疗是早期肺癌的主要治疗手段。对于可切除的非小细胞肺癌（NSCLC），首选解剖性肺叶切除加系统性纵隔淋巴结清扫术。对于一些早期周围型肺癌，肺段切除术或楔形切除术也可作为选择，但需严格掌握适应证。对于小细胞肺癌（SCLC），手术一般仅适用于少数局限期患者。

化疗在肺癌治疗中应用广泛。对于晚期NSCLC，化疗可作为一线治疗方案，常用的化疗药物有铂类、紫杉类、吉西他滨等。SCLC对化疗敏感，化疗是其主要的治疗方法，常用方案为依托泊苷联合顺铂或卡铂。

放疗可用于肺癌的术前、术后辅助治疗，也可用于不能手术的局部晚期或转移性肺癌的姑息治疗。近年来，立体定向放射治疗（SBRT）等精确放疗技术的应用，提高了放疗的疗效和安全性。

靶向治疗是针对肺癌细胞特定的分子靶点进行治疗。对于具有表皮生长因子受体（EGFR）敏感突变的NSCLC患者，EGFR-TKI类药物如吉非替尼、厄洛替尼等可显著延长患者的无进展生存期。ALK融合基因阳性的患者，可使用克唑替尼等药物治疗。

免疫治疗通过激活患者自身的免疫系统来攻击肿瘤细胞。对于晚期NSCLC，免疫检查点抑制剂如帕博利珠单抗、纳武利尤单抗等在一线或二线治疗中显示出良好的疗效。

肺良性肿瘤

诊断

肺良性肿瘤相对少见，常见的有肺错构瘤、肺纤维瘤、肺脂肪瘤等。患者通常无明显症状，多在胸部影像学检查时偶然发现。胸部CT表现具有一定特征性，如肺错构瘤典型表现为含有脂肪和钙化的结节，边缘光滑。诊断主要依靠影像学检查和术后病理检查。

治疗

对于较小的、无症状的肺良性肿瘤，可定期观察。如果肿瘤较大，出现压迫症状或不能排除恶性可能时，应考虑手术切除。手术方式可根据肿瘤的位置和大小选择肺楔形切除、肺段切除或肺叶切除等。

食管疾病

食管癌

诊断

食管癌早期症状多不明显，可表现为吞咽时有轻度哽噎感、胸骨后异物感等。随着病情进展，可出现进行性吞咽困难。

影像学检查方面，食管钡餐造影可观察食管黏膜的形态、有无充盈缺损等。胸部CT能清晰显示食管壁的厚度、肿瘤外侵情况以及纵隔淋巴结转移情况。内镜检查是诊断食管癌的重要方法，可直接观察食管黏膜病变情况，并可取组织进行病理检查。超声内镜（EUS）能准确判断食管癌的浸润深度和周围淋巴结转移情况。

治疗

食管癌的治疗以手术为主，综合应用化疗、放疗等。

手术治疗是食管癌的主要治疗方法。对于早期食管癌，可采用内镜下黏膜切除术（EMR）或内镜下黏膜剥离术（ESD）。对于可切除的中晚期食管癌，首选手术切除，常用的手术方式有食管癌根治术，包括经左胸食管癌切除、经右胸食管癌切除等。对于一些不能直接切除的食管癌，可先进行新辅助化疗或放化疗，待肿瘤缩小后再行手术。

化疗可用于食管癌的术前新辅助化疗、术后辅助化疗及晚期食管癌的姑息治疗。常用的化疗药物有氟尿嘧啶、顺铂、紫杉醇等。

放疗可用于食管癌的术前、术后辅助治疗或不能手术的患者的姑息治疗。近年来，调强放疗等精确放疗技术的应用提高了放疗的疗效。

食管良性疾病

食管平滑肌瘤

诊断主要依靠食管钡餐造影和胸部CT检查，表现为食管壁的圆形或椭圆形充盈缺损，边界清晰。治疗以手术切除为主，可通过胸腔镜或开胸手术进行。

贲门失弛缓症

患者主要表现为吞咽困难、食物反流等。食管钡餐造影可见食管扩张，下端呈鸟嘴样改变。治疗方法包括药物治疗（如硝酸甘油等）、内镜下治疗（如肉毒素注射、球囊扩张等）和手术治疗（如Heller肌切开术）。

纵隔疾病

胸腺瘤

诊断

胸腺瘤多位于前上纵隔，患者可无症状，也可出现胸痛、咳嗽、气短等症状。胸部CT是诊断胸腺瘤的主要方法，能显示肿瘤的大小、位置、形态