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肘关节镜临床路径

适用对象

第一诊断为肘关节疾病（如肘关节游离体、骨关节炎、创伤性关节炎、类风湿关节炎、痛风性关节炎、色素沉着绒毛结节性滑膜炎等），拟行肘关节镜手术的患者。

诊断依据

根据患者的症状、体征、影像学检查及实验室检查等综合判断。

症状：患者常出现肘关节疼痛、肿胀、活动受限，部分患者可伴有弹响、交锁等症状。疼痛程度和性质因病因不同而异，如骨关节炎多为慢性隐痛，在活动或劳累后加重；创伤性关节炎常有明确的外伤史，疼痛在活动时明显；痛风性关节炎多为急性发作，疼痛剧烈。

体征：肘关节周围压痛，不同病因压痛部位有所不同。关节活动度可出现不同程度的减小，如屈曲、伸展受限，严重时可出现关节畸形。此外，还可能有局部皮温升高、肌肉萎缩等表现。

影像学检查：X线检查可发现关节间隙变窄、骨质增生、游离体等；CT能更清晰地显示关节内的细微结构，如骨赘的大小和位置、游离体的形态和数量等；MRI对于软组织病变的诊断有重要价值，可显示滑膜增厚、软骨损伤、韧带损伤等情况。

实验室检查：对于怀疑类风湿关节炎的患者，可检测类风湿因子、抗环瓜氨酸肽抗体等；痛风性关节炎患者血尿酸水平通常升高；感染性关节炎患者血常规可出现白细胞计数升高、血沉加快、C反应蛋白升高等。

选择治疗方案的依据

根据患者的病情、身体状况、影像学表现等综合考虑。对于保守治疗无效，且符合肘关节镜手术适应证的患者，可选择肘关节镜手术。

适应证：

诊断不明确的肘关节病变，通过关节镜可直接观察关节内结构，明确诊断。

肘关节游离体，关节镜可准确找到并取出游离体，缓解症状。

早期骨关节炎，可通过关节镜清理关节内的增生组织、软骨碎屑等，减轻疼痛，改善关节功能。

创伤性关节炎，对于关节内骨折复位不良、残留骨碎片等情况，关节镜可进行清理和修复。

类风湿关节炎、痛风性关节炎等炎性关节病，在药物治疗效果不佳时，关节镜可清除滑膜组织，减轻炎症反应。

色素沉着绒毛结节性滑膜炎，关节镜可切除病变的滑膜组织。

禁忌证：

肘关节周围皮肤有感染灶，手术可能导致感染扩散。

全身情况差，不能耐受手术，如严重的心、肺、肝、肾等重要脏器功能障碍。

关节融合或严重的关节僵硬，关节镜操作空间受限，难以达到治疗目的。

标准住院日

一般为7-10天。

进入路径标准

第一诊断必须符合肘关节疾病诊断标准。

当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

术前准备

术前评估

详细询问病史，包括症状的发生时间、发展过程、既往治疗情况等。

全面的体格检查，重点检查肘关节的形态、活动度、压痛等情况。

完善相关实验室检查，如血常规、凝血功能、肝肾功能、传染病筛查、血型等，以评估患者的身体状况和手术耐受性。

进行影像学检查，如X线、CT、MRI等，明确关节内病变的情况。

术前宣教

向患者及家属介绍肘关节镜手术的目的、方法、过程、可能出现的并发症等，使其对手术有充分的了解，减轻患者的焦虑情绪。

指导患者进行术前功能锻炼，如握拳、伸指等，以增强肌肉力量，为术后康复做准备。

术前准备

皮肤准备：术前1天清洁手术区域皮肤，范围应包括整个上肢，避免皮肤损伤。

肠道准备：一般不需要特殊的肠道准备，但对于手术时间较长或需要全身麻醉的患者，可在术前禁食8小时、禁水4小时。

抗生素应用：根据患者的具体情况，术前可预防性使用抗生素，一般在术前0.5-2小时内静脉滴注。

手术日

手术方式

采用肘关节镜手术，根据病变的部位和性质选择合适的入路，常用的入路有前外侧入路、前内侧入路、后外侧入路等。手术过程中，通过关节镜观察关节内的结构，对病变组织进行清理、修复或切除等操作。

麻醉方式

根据患者的情况和手术需要，可选择臂丛神经阻滞麻醉或全身麻醉。

术中注意事项

严格遵守无菌操作原则，防止感染。

操作轻柔，避免损伤周围的神经、血管等重要结构。在使用器械时，要注意避免对关节软骨的损伤。

准确判断病变组织的范围和性质，彻底清理病变组织，但要尽量保留正常的关节结构和组织。

术中根据需要可进行关节内冲洗，清除关节内的碎屑和血液。

术后处理

一般处理

术后患者返回病房，去枕平卧6小时，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。

密切观察患者的生命体征，包括体温、血压、心率、呼吸等，每小时测量一次，直至生命体征平稳。

观察伤口情况，注意伤口有无渗血、渗液，保持伤口敷料清洁干燥。如有渗血较多或敷料浸湿，应及时更换。

疼痛管理

术后患者可能会出现不同程度的疼痛，可根据疼痛程度选择合适的止痛方法。轻度疼痛可采用物理方法，如冷敷、抬高患肢等；中度疼痛可口服非甾体类抗炎药，如布洛芬、双氯芬酸钠等；重度疼痛可使用阿片类镇痛药，如吗啡、哌替啶等，但要注意药物的不良反应。

引流管管理

如果术中放置了引流管，要保持引流管通畅，避免扭曲、受压。观察引流液的颜色