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小儿重症肺炎护理查房记录

一、疾病介绍

小儿重症肺炎是儿科常见的急危重症之一，主要由细菌、病毒、支原体等病原体感染引起，肺部炎症病变广泛，可累及肺泡、肺间质及细支气管。该病起病急，病情进展迅速，常伴有呼吸衰竭、心力衰竭、中毒性脑病等严重并发症，若治疗不及时或护理不当，可能危及患儿生命。小儿重症肺炎的典型表现包括高热持续不退、剧烈咳嗽、呼吸急促、呼吸困难、精神萎靡、食欲减退等，肺部听诊可闻及固定的中细湿啰音，胸部影像学检查可见大片状阴影等改变。

二、病史简介

患者张某，男，1岁5个月，于3天前无明显诱因出现发热，体温最高达39.8℃，伴有咳嗽，为阵发性连声咳，有痰不易咳出。家长自行给予“布洛芬混悬液”口服后，体温可暂时下降，但不久又再次升高。1天前患儿咳嗽加重，出现呼吸急促，精神状态变差，遂来我院就诊。

入院查体：T39.5℃，P160次/分，R60次/分，BP85/55mmHg。神志清楚，精神萎靡，口唇轻度发绀，咽部充血，双侧扁桃体无肿大。呼吸急促，可见三凹征，双肺听诊可闻及广泛的中细湿啰音。心率160次/分，律齐，心音尚有力，未闻及杂音。腹平软，肝脾未触及肿大，肠鸣音正常。

辅助检查：血常规示白细胞18.5×10?/L，中性粒细胞0.85，淋巴细胞0.12，C反应蛋白85mg/L。胸部X线片示双肺野可见大片状模糊阴影，以双下肺为著。血气分析示pH7.32，PaO?55mmHg，PaCO?48mmHg。

患儿既往体健，无过敏史，按国家规定预防接种。

三、护理评估

生理评估：患儿目前体温38.8℃，仍有发热；呼吸频率55次/分，呼吸急促，三凹征较入院时稍有缓解，口唇发绀减轻；心率150次/分；咳嗽较前频繁，痰液较黏稠，呈黄色。皮肤弹性可，无脱水征。进食量少，仅为平时的1/3，尿量略减少，尿色淡黄。

心理社会评估：患儿因身体不适，表现出烦躁、哭闹，对医护人员的操作有抵触情绪。家长因患儿病情较重而焦虑不安，对疾病的预后及护理知识了解较少，迫切希望患儿能早日康复。

治疗效果评估：患儿入院后给予抗感染、吸氧、止咳化痰、退热等治疗。经过1天的治疗，体温较入院时有所下降，发绀减轻，但仍有咳嗽、呼吸急促等症状，治疗效果有待进一步观察。

四、护理问题

体温过高：与肺部感染有关。

清理呼吸道无效：与痰液黏稠、患儿咳嗽无力有关。

气体交换受损：与肺部炎症导致通气和换气功能障碍有关。

营养失调（低于机体需要量）：与发热、咳嗽导致食欲下降有关。

焦虑（家长）：与患儿病情重、预后不确定有关。

潜在并发症：心力衰竭、中毒性脑病、脓胸等。

五、护理措施

体温过高的护理：密切监测体温变化，每4小时测量一次体温。当体温超过38.5℃时，及时给予物理降温，如温水擦浴、额头贴退热贴等，必要时遵医嘱给予退热药物，并观察用药后的效果及不良反应。保持室内空气流通，室温维持在22-24℃，湿度55-65%。

清理呼吸道的护理：保持患儿呼吸道通畅，定时协助患儿翻身、拍背，拍背时由下向上、由外向内轻轻拍打，促进痰液排出。遵医嘱给予雾化吸入治疗，每天3次，每次15-20分钟，以稀释痰液。必要时使用吸痰器吸痰，吸痰时动作轻柔，避免损伤呼吸道黏膜。

气体交换受损的护理：给予鼻导管吸氧，氧流量0.5-1L/min，维持血氧饱和度在90-95%。密切观察患儿的呼吸频率、节律、深度及发绀情况，若出现呼吸困难加重、发绀明显等情况，及时报告医生并配合处理。

营养支持的护理：鼓励家长给患儿喂食清淡、易消化、富含营养的食物，如米汤、牛奶、果汁等，少量多餐。若患儿进食困难，遵医嘱给予静脉营养支持，保证机体的营养需求。

心理护理：主动与家长沟通，向其讲解疾病的相关知识、治疗方案及护理措施，减轻家长的焦虑情绪。在进行护理操作时，动作轻柔、熟练，多给予患儿安慰和抚摸，减轻其恐惧心理。

并发症的预防与护理：密切观察患儿的心率、呼吸、血压、精神状态等变化，若出现心率加快（超过180次/分）、呼吸急促（超过60次/分）、烦躁不安、嗜睡等症状，警惕心力衰竭、中毒性脑病等并发症的发生，及时报告医生并配合处理。保持患儿皮肤清洁干燥，预防压疮的发生。

六、总结与医嘱

总结

患儿张某因“发热、咳嗽3天，加重伴呼吸急促1天”入院，诊断为小儿重症肺炎。经过1天的治疗和护理，患儿体温有所下降，发绀减轻，但仍有咳嗽、呼吸急促等症状，病情尚未稳定。护理过程中，需继续做好体温监测、呼吸道护理、营养支持、心理护理等工作，密切观察病情变化，预防并发症的发生。

医嘱

继续给予抗感染、吸氧、止咳化痰、退热等对症支持治疗。

密切监测体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度等生命体征，每2小时测量一次。

加强呼吸道管