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心血管危重症护理查房记录

一、疾病介绍

心血管危重症是指由于心脏及血管系统出现急性严重功能障碍，导致生命体征不稳定，随时可能危及患者生命的一类疾病。常见的包括急性心肌梗死、急性心力衰竭、恶性心律失常、重症心肌炎等。此类疾病起病急、进展快、病情重，需要及时有效的治疗和精心的护理，以提高患者的生存率，减少并发症的发生。

二、病史简介

患者张某，男性，65岁，因“突发胸痛4小时，加重伴呼吸困难1小时”于2025年7月8日急诊入院。患者4小时前在家中休息时无明显诱因出现胸骨后压榨性疼痛，呈持续性，伴大汗、恶心，无呕吐。自行服用“硝酸甘油”1片后，疼痛无明显缓解。1小时前上述症状加重，出现呼吸困难，不能平卧，遂被家人送至我院急诊。

既往有高血压病史10年，最高血压达160/100mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片”控制血压，血压控制尚可；有2型糖尿病病史8年，口服“二甲双胍”降糖，血糖控制一般，空腹血糖波动在7.0-8.5mmol/L之间。否认冠心病、脑血管病等其他慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。

入院时查体：体温36.8℃，脉搏110次/分，呼吸28次/分，血压85/55mmHg。神志清楚，精神萎靡，急性病容，端坐呼吸。口唇发绀，颈静脉怒张。双肺呼吸音粗，可闻及大量湿性啰音。心界向左下扩大，心率110次/分，律不齐，可闻及频发早搏，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及肿大。双下肢无水肿。

急诊心电图示：窦性心动过速，ST段在V1-V5导联呈弓背向上抬高0.3-0.5mV。心肌酶谱：肌酸激酶同工酶（CK-MB）35ng/ml，肌红蛋白150ng/ml，肌钙蛋白I3.0ng/ml。血常规：白细胞11.0×10?/L，中性粒细胞85%，血红蛋白130g/L，血小板200×10?/L。肾功能：肌酐110μmol/L，尿素氮7.5mmol/L。电解质：钾3.8mmol/L，钠135mmol/L，氯100mmol/L。血糖9.5mmol/L。

三、护理评估

（一）生理评估

呼吸功能：患者呼吸困难，端坐呼吸，呼吸频率28次/分，口唇发绀，双肺可闻及大量湿性啰音，提示存在急性左心衰竭、肺水肿，呼吸功能严重受损。血氧饱和度监测示85%（未吸氧状态下）。

循环功能：心率110次/分，律不齐，频发早搏，血压85/55mmHg，血压偏低，提示心功能下降，心输出量不足。颈静脉怒张，提示存在右心功能不全的可能。

疼痛情况：患者仍有胸骨后疼痛，疼痛评分5分（数字评分法），疼痛持续存在，影响患者的休息和情绪。

其他：体温正常，皮肤湿冷，有大汗。胃肠功能尚可，无恶心、呕吐等症状。

（二）心理评估

患者因突发严重疾病，对病情预后担忧，表现出焦虑、恐惧情绪，对治疗和护理存在一定的紧张感。

（三）社会评估

患者家属对其病情十分关心，能够积极配合治疗和护理，但由于对疾病知识的缺乏，存在一定的焦虑情绪。患者家庭经济状况尚可，能够承担治疗费用。

四、护理问题

气体交换受损：与急性左心衰竭、肺水肿导致肺通气和换气功能障碍有关。

急性疼痛（胸痛）：与心肌缺血、缺氧有关。

心输出量减少：与心肌梗死导致心肌收缩力下降、心律失常有关。

焦虑与恐惧：与病情危急、担心预后有关。

潜在并发症：如心源性休克、心律失常加重、肺部感染等。

知识缺乏：与对疾病的病因、治疗、护理及康复知识不了解有关。

五、护理措施

（一）改善气体交换

立即给予高流量鼻导管吸氧，流量6-8L/min，必要时给予无创呼吸机辅助通气，维持血氧饱和度在95%以上。

协助患者取端坐位或半卧位，双下肢下垂，以减少回心血量，减轻心脏负担，改善呼吸。

密切观察患者的呼吸频率、节律、深度及口唇发绀情况，定期监测血氧饱和度，根据血氧情况调整吸氧方式和流量。

遵医嘱应用利尿剂（如呋塞米）、血管扩张剂（如硝酸甘油）等药物，减轻肺水肿，改善呼吸功能。观察药物疗效及不良反应，如尿量、血压变化等。

（二）缓解疼痛

遵医嘱给予吗啡止痛，注意观察药物的疗效和不良反应，如呼吸抑制、恶心、呕吐等。

持续心电监护，密切观察患者的心率、心律、血压变化，及时发现病情变化。

为患者创造安静、舒适的环境，减少不良刺激，指导患者放松心情，缓解疼痛带来的紧张感。

（三）增加心输出量

严格卧床休息，减少体力活动，降低心肌耗氧量。

遵医嘱应用血管活性药物（如多巴胺）提升血压，改善心功能。密切监测血压变化，根据血压调整药物剂量。

监测心率、心律变化，发现心律失常及时报告医生，并协助进行处理。

准确记录24小时出入量，维持水、电解质平衡，避免加重心脏负担。

（四）减轻焦虑与恐惧