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心脏介入术后护理查房记录

一、疾病介绍

冠心病是由于冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，或因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病。心脏介入治疗是一种通过导管等器械经皮肤穿刺血管，进入心脏及血管内进行诊断和治疗的技术，常用于冠心病的治疗，如经皮冠状动脉介入治疗（PCI），可有效开通狭窄或阻塞的冠状动脉，改善心肌供血。但术后仍存在血管再狭窄、出血、感染等风险，需要精心的护理和密切的观察。

二、病史简介

患者张某，男性，65岁，因“阵发性胸痛3年，加重1周”入院。患者3年前开始出现活动后胸痛，位于胸骨中下段，呈压榨样，休息3-5分钟后可缓解，未规律治疗。1周前上述胸痛症状加重，发作频率增加，休息时也可出现，持续时间延长至10-15分钟。

入院查体：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg。神志清楚，精神尚可，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

辅助检查：心电图示窦性心律，V1-V4导联ST段压低0.1-0.2mV。心肌酶谱：肌酸激酶同工酶（CK-MB）15ng/ml，肌红蛋白（Mb）50ng/ml，肌钙蛋白I（cTnI）0.05ng/ml，均在正常范围内。冠状动脉造影显示：左前降支近段狭窄90%，右冠状动脉中段狭窄60%。

患者于入院后第3天在局麻下行经皮冠状动脉介入治疗，于左前降支近段植入药物洗脱支架1枚。手术过程顺利，术后安返病房。

三、护理评估

（一）生命体征

术后第1天，患者体温36.7℃，脉搏72次/分，呼吸19次/分，血压125/75mmHg，均在正常范围内。

（二）穿刺部位

穿刺部位为右侧股动脉，敷料清洁干燥，无渗血、渗液。穿刺点周围皮肤无红肿、硬结，触诊无压痛。右侧足背动脉搏动有力，与左侧对称，皮肤温度正常，无苍白、发绀。

（三）疼痛情况

患者主诉穿刺部位轻微胀痛，疼痛评分2分（数字评分法，0-10分），无胸痛、胸闷等不适。

（四）饮食与睡眠

患者术后6小时开始进食少量流质饮食，如米汤，无恶心、呕吐等胃肠道不适。当天夜间睡眠约6小时，睡眠质量尚可。

（五）心理状态

患者对手术效果较为关注，存在一定的紧张情绪，担心术后恢复情况及疾病复发。

（六）实验室检查

血常规：白细胞计数6.5×10?/L，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白145g/L，血小板计数220×10?/L。凝血功能：凝血酶原时间（PT）12.5秒，活化部分凝血活酶时间（APTT）35秒，国际标准化比值（INR）1.1，均在正常范围。肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，血肌酐85μmol/L，尿素氮6.2mmol/L，均正常。

四、护理问题

疼痛：与穿刺部位损伤有关。

潜在并发症：出血、血管再狭窄、感染、造影剂肾病等。

焦虑：与担心术后恢复及疾病预后有关。

知识缺乏：缺乏心脏介入术后康复及自我护理知识。

活动无耐力：与手术创伤及卧床休息有关。

五、护理措施

（一）疼痛护理

密切观察患者疼痛的部位、性质、程度及持续时间，每4小时评估一次疼痛评分。

指导患者放松心情，可通过听音乐、聊天等方式转移注意力，缓解疼痛。

若疼痛评分超过3分，及时通知医生，遵医嘱给予止痛药物，如布洛芬缓释胶囊，并观察药物疗效及不良反应。

（二）并发症预防及护理

出血预防及护理：术后平卧24小时，穿刺侧肢体伸直制动12小时，避免弯曲。观察穿刺部位敷料有无渗血、渗液，如有异常及时更换敷料，并压迫止血。监测患者血压、心率变化，观察有无头晕、心慌、出汗等出血性休克表现。指导患者避免剧烈咳嗽、用力排便等增加腹压的动作，以防穿刺部位出血。

血管再狭窄预防及护理：遵医嘱给予抗血小板药物，如阿司匹林肠溶片、氯吡格雷片，观察药物疗效及有无出血倾向，如牙龈出血、皮下瘀斑等。指导患者坚持规律服药，不可自行停药或增减剂量。

感染预防及护理：保持穿刺部位清洁干燥，定期更换敷料，严格执行无菌操作。观察患者体温变化，如有发热及时通知医生，遵医嘱给予抗感染治疗。

造影剂肾病预防及护理：术后鼓励患者多饮水，每日饮水量2000-3000ml，以促进造影剂排泄。观察患者尿量、尿色变化，监测肾功能指标，如有异常及时处理。

（三）心理护理

主动与患者沟通交流，耐心倾听其诉说，了解其焦虑的原因。

向患者讲解心脏介入手术的成功案例、术后恢复过程及注意事项，增强其战胜疾病的信心。

鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持，缓解其紧张情绪。

（四）健康教育

饮食指导：指导患者进食低盐、低脂、高蛋白、高维生素的食物，如新鲜蔬菜、水果、瘦肉、鱼类等，避免辛辣、刺激性