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心肺复苏术后护理查房记录

一、疾病介绍

心肺复苏是针对心脏骤停患者采取的紧急抢救措施，通过胸外按压、人工呼吸等方式，暂时维持心脏和肺部功能，为后续治疗争取时间。心脏骤停后，机体各器官会因缺血缺氧受到不同程度损伤，尤其是脑、心、肺等重要器官，术后护理对于患者的康复至关重要，直接影响患者的预后。

二、病史简介

患者张某，男性，58岁，因“突发意识丧失、呼吸心跳骤停15分钟”于2025年7月5日10:30入院。患者入院前在公园散步时突然倒地，周围群众立即拨打120，急救人员到达现场时，患者无自主呼吸，颈动脉搏动消失，立即给予心肺复苏术，包括胸外按压、气管插管、球囊辅助呼吸等，持续15分钟后恢复自主心律，心率65次/分，血压85/55mmHg，随即转入我院ICU进一步治疗。

既往史：患者有高血压病史10年，最高血压160/100mmHg，长期口服硝苯地平缓释片（20mg/次，每日2次），血压控制尚可；有2型糖尿病病史8年，口服二甲双胍片（0.5g/次，每日3次），血糖控制在空腹7.0-8.5mmol/L，餐后2小时10.0-12.0mmol/L。否认冠心病、脑血管疾病等病史。

入院查体：体温36.2℃，脉搏65次/分，呼吸18次/分（机械通气辅助），血压85/55mmHg。神志呈浅昏迷状态，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射迟钝。口唇轻度发绀，气管插管在位，固定良好，呼吸机参数：潮气量500ml，呼吸频率16次/分，吸入氧浓度40%。双肺呼吸音粗，可闻及少量湿性啰音。心率65次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛、反跳痛，肠鸣音减弱。四肢肌张力略高，病理征未引出。

辅助检查：入院时急查心电图示窦性心律，ST-T段未见明显异常。血常规：白细胞12.5×10?/L，中性粒细胞85%，血红蛋白130g/L，血小板200×10?/L。血生化：肌酐130μmol/L，尿素氮8.5mmol/L，钾3.8mmol/L，钠135mmol/L，氯98mmol/L，血糖12.5mmol/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）35ng/ml，肌钙蛋白I（cTnI）1.2ng/ml。血气分析：pH7.30，PaCO?35mmHg，PaO?80mmHg，BE-6mmol/L。

三、护理评估

（一）意识状态

患者目前处于浅昏迷状态，GCS评分8分（睁眼2分，语言2分，运动4分），对疼痛刺激有肢体退缩反应，但无睁眼和语言回应。

（二）呼吸功能

患者仍行机械通气，呼吸频率16次/分，潮气量500ml，吸入氧浓度40%。自主呼吸频率5次/分，呼吸幅度较弱。双肺呼吸音粗，仍可闻及少量湿性啰音，较入院时减少。血气分析（7月6日8:00）：pH7.35，PaCO?38mmHg，PaO?90mmHg，BE-2mmol/L，氧合指数225mmHg。气管插管深度23cm，固定牢固，口腔内分泌物较少，气囊压力25cmH?O。

（三）循环功能

心率波动在60-75次/分，律齐。血压在多巴胺5μg/（kg?min）维持下，波动于90-105/60-70mmHg。中心静脉压（CVP）8cmH?O。四肢末梢温暖，甲床充盈时间2秒。7月6日查心肌酶：CK-MB18ng/ml，cTnI0.6ng/ml，较入院时明显下降。

（四）神经系统功能

双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射较前灵敏。四肢肌张力较前降低，病理征未引出。未出现癫痫发作等情况。

（五）消化功能

腹软，无腹胀，肠鸣音3次/分。患者目前行肠内营养支持，经鼻胃管注入营养液，速度50ml/h，无恶心、呕吐、腹胀、腹泻等情况。7月6日查肝功能：谷丙转氨酶65U/L，谷草转氨酶58U/L，轻度升高。

（六）肾功能

尿量维持在50-60ml/h，尿色淡黄，澄清。7月6日血生化：肌酐110μmol/L，尿素氮7.0mmol/L，较入院时改善。

（七）皮肤黏膜

患者皮肤完整，无压疮。口腔黏膜湿润，无溃疡。双下肢无水肿。

（八）心理社会状态

患者家属因患者病情较重，表现出焦虑、担忧情绪，多次向医护人员询问患者预后情况，对治疗和护理存在一定的疑问。

四、护理问题

气体交换受损：与肺通气/换气功能障碍、肺部感染有关。

清理呼吸道无效：与意识障碍、咳嗽反射减弱、气管插管有关。

组织灌注不足：与心脏功能受损、血管张力降低有关。

意识障碍：与脑缺血缺氧、脑水肿有关。

潜在并发症：如呼吸机相关性肺炎、压疮、深静脉血栓、心律失常等。

营养失调：低于机体需要量，与禁食、机体代谢增加有关。