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心力衰竭家庭护理查房记录

一、疾病介绍

心力衰竭是由于各种心脏结构或功能性疾病导致心室充盈和（或）射血功能受损，心排血量不能满足机体代谢的需要，器官、组织血液灌注不足，同时出现肺循环和（或）体循环淤血的一组临床综合征。其主要临床表现为呼吸困难、体力活动受限和体液潴留。心力衰竭是一种进行性疾病，具有较高的发病率、致残率和死亡率，需要长期的治疗和护理。

二、病史简介

患者张某，男性，68岁，于5年前被诊断为“冠心病、心力衰竭”，此次为家庭护理查房。患者5年前因突发胸闷、气促就诊，经检查确诊，此后反复因病情加重住院治疗3次。

患者既往有高血压病史15年，最高血压达160/100mmHg，长期口服硝苯地平缓释片控制血压，血压控制尚可。有糖尿病病史10年，口服二甲双胍降糖，血糖控制在空腹6.5-7.8mmol/L，餐后2小时8.5-10.2mmol/L。

患者此次近1周来，自觉活动后气促较前加重，平地步行约50米即出现胸闷、气促，休息后可缓解。夜间需高枕卧位，偶有夜间憋醒情况。2天前出现双下肢水肿，呈凹陷性，从脚踝逐渐蔓延至小腿。

三、护理评估

症状与体征：体温36.5℃，脉搏92次/分，呼吸22次/分，血压135/85mmHg。神志清楚，精神状态稍差。口唇轻度发绀，颈静脉充盈。双肺呼吸音粗，可闻及少量湿性啰音。心率92次/分，律齐，心尖部可闻及2/6级收缩期杂音。腹平软，无压痛，肝脾未触及肿大。双下肢凹陷性水肿，膝下2cm处，按压后回弹时间约3秒。

辅助检查：近期（3天前）血常规检查：白细胞计数6.8×10?/L，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白130g/L，血小板计数220×10?/L。肝肾功能检查：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，血肌酐85μmol/L，尿素氮6.2mmol/L。电解质检查：钾3.8mmol/L，钠135mmol/L，氯100mmol/L。BNP（脑钠肽）检查：850pg/ml（正常参考值100pg/ml）。心电图检查：窦性心律，ST-T段改变。心脏超声检查：左心室射血分数38%（正常参考值50%-70%）。

日常生活能力：患者目前生活部分自理，洗漱、穿衣等简单活动可自行完成，但如厕、上下楼梯等活动需家属协助。饮食量较前减少，每日进食约300g主食，少量蔬菜和瘦肉，饮水约1000ml/天。睡眠质量差，每晚睡眠时间约4-5小时，易醒。

用药情况：患者目前遵医嘱口服药物，包括地高辛0.125mg，每日1次；呋塞米20mg，每日1次；螺内酯25mg，每日1次；贝那普利10mg，每日1次；美托洛尔缓释片23.75mg，每日1次。患者表示能按时服药，未出现漏服情况。

四、护理问题

气体交换受损：与肺循环淤血有关，患者存在口唇轻度发绀、双肺闻及湿性啰音、活动后气促等表现。

体液过多：与体循环淤血、水钠潴留有关，患者双下肢出现凹陷性水肿。

活动无耐力：与心排血量减少、组织灌注不足有关，患者平地步行50米即出现不适，日常生活部分需协助。

睡眠形态紊乱：与呼吸困难、夜间憋醒有关，患者每晚睡眠时间短，易醒。

知识缺乏：关于心力衰竭的自我管理知识，如饮食、活动、用药注意事项等方面可能存在不足。

五、护理措施

改善气体交换：指导患者采取半坐卧位或高枕卧位，以减轻肺部淤血，改善呼吸。保持室内空气流通，每日开窗通风2次，每次30分钟。观察患者呼吸频率、深度及发绀情况，如有异常及时通知医生。遵医嘱给予氧气吸入，流量2-3L/min，监测血氧饱和度，维持在95%以上。

减轻体液过多：严格记录患者24小时出入量，包括饮水量、进食量、尿量等，保证出入量平衡，必要时遵医嘱调整利尿剂剂量。指导患者低盐饮食，每日食盐摄入量控制在5g以下，避免食用腌制食品、罐头等含钠高的食物。协助患者进行双下肢按摩，促进血液循环，减轻水肿，每次按摩15-20分钟，每日2次。观察水肿消退情况，定期测量下肢周径。

提高活动耐力：根据患者的心功能情况，制定个性化的活动计划，从床边活动开始，逐渐增加活动量和活动时间，以不引起不适为宜。活动过程中密切观察患者的反应，如出现胸闷、气促、心悸等症状，立即停止活动，卧床休息。协助患者完成日常生活自理活动，逐渐培养其独立能力，增强自信心。

改善睡眠质量：创造安静、舒适的睡眠环境，保持室内光线柔和、温度适宜（20-24℃）、湿度适中（50%-60%）。指导患者睡前避免情绪激动，可听轻柔的音乐或进行深呼吸练习，促进睡眠。尽量减少夜间打扰，如非必要，不在夜间进行治疗和护理操作。遵医嘱调整药物，如夜间呼吸困难明显，可在睡前遵医嘱加用利尿剂