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小儿头皮损伤护理查房记录

一、疾病介绍

小儿头皮损伤是儿科常见的外伤类型，多因意外碰撞、坠落等原因引起。头皮富含血管，损伤后易出现出血较多的情况，但由于头皮下组织致密，一般愈合能力较强。不过，小儿头皮较薄，且颅骨尚未完全发育成熟，损伤后可能会伴随颅骨损伤或颅内病变的风险，因此需要密切观察和精心护理，防止出现感染、出血不止等并发症，保障患儿的健康恢复。

二、病史简介

患者张某，男，3岁。于2025年7月5日15时因在家中玩耍时不慎从50cm高的小凳子上摔落，头部撞击地面，当即出现哭闹不止，左侧顶部头皮可见明显肿胀，伴有少量渗血，无恶心、呕吐，无抽搐、意识障碍。家长立即将其送往我院就诊，急诊以“左侧顶部头皮损伤”收入院。

入院时查体：体温36.8℃，脉搏105次/分，呼吸22次/分，血压90/60mmHg。左侧顶部头皮可见一约2.0cm×1.5cm大小的挫裂伤，伤口边缘不规整，有少量新鲜血液渗出，周围头皮肿胀明显，触之患儿哭闹加剧。急诊行头颅CT检查示：左侧顶部头皮软组织肿胀，未见颅骨骨折及颅内出血征象。

三、护理评估

一般情况：患儿神志清楚，精神状态尚可，仍有间断哭闹，对医护人员的操作有抵触情绪。饮食正常，无呕吐，大小便正常。

伤口情况：左侧顶部头皮挫裂伤处，伤口敷料有少量淡红色渗血，渗血量较入院时无明显增加。周围肿胀较入院时略有减轻，触诊时患儿哭闹程度较前缓解。伤口周围皮肤温度正常，无明显发红、发烫现象。

生命体征：体温36.7℃，脉搏102次/分，呼吸21次/分，血压88/58mmHg，各项指标均在正常范围内。

心理状态：患儿因疼痛和环境陌生，表现出恐惧、不安，依赖家长，见到医护人员靠近时会出现躲闪、哭闹等反应。家长则表现出焦虑、担忧，对患儿的病情恢复情况十分关注，不断询问护理注意事项。

四、护理问题

疼痛：与头皮损伤及伤口有关，患儿表现为哭闹、抵触触碰伤口部位。

有感染的风险：与头皮伤口存在、小儿免疫力相对较低有关。

焦虑（患儿及家长）：患儿因疼痛和环境陌生而焦虑；家长因担心患儿病情恢复而焦虑。

知识缺乏：家长对小儿头皮损伤的护理知识、病情观察要点及预后了解不足。

五、护理措施

疼痛护理：

保持病室安静、舒适，减少噪音和强光刺激，为患儿创造良好的休息环境，有助于缓解疼痛。

尽量满足患儿的合理需求，如让家长陪伴在身边，通过讲故事、玩玩具等方式转移患儿的注意力，减轻疼痛感受。

密切观察患儿的疼痛表现，若哭闹剧烈且难以安抚，及时报告医生，遵医嘱给予适当的止痛处理。

预防感染：

严格按照无菌操作原则进行伤口换药，每日更换敷料一次，观察伤口愈合情况，若发现敷料渗血、渗液较多时及时更换。

保持伤口周围皮肤清洁干燥，避免患儿用手抓挠伤口，必要时可使用约束带适当约束患儿双手，但需注意约束带的松紧度，防止损伤皮肤。

遵医嘱给予抗生素预防感染，观察患儿是否出现药物不良反应，如皮疹、恶心等。

心理护理：

对待患儿态度和蔼、亲切，多与患儿进行语言和肢体交流，如抚摸、拥抱等，减轻其恐惧心理，建立良好的护患关系。

向家长详细介绍患儿的病情、治疗方案及护理措施，告知病情恢复的大致过程，缓解家长的焦虑情绪。鼓励家长参与到护理过程中，如协助患儿进食、安抚患儿等，增强其信心。

健康指导：

向家长讲解头皮损伤的护理知识，包括伤口保护方法、保持头部清洁的重要性等，告知家长避免患儿头部再次受到碰撞。

指导家长观察患儿的病情变化，如出现频繁呕吐、嗜睡、烦躁不安、抽搐等异常情况时，应立即告知医护人员。

告知家长患儿的饮食注意事项，宜给予清淡、易消化、富含蛋白质和维生素的食物，如牛奶、鸡蛋、蔬菜、水果等，促进伤口愈合。

六、总结与医嘱

总结

患儿张某因左侧顶部头皮挫裂伤入院，经过几天的治疗和护理，目前伤口渗血停止，肿胀逐渐减轻，生命体征平稳，无感染迹象。患儿及家长的焦虑情绪有所缓解，家长对头皮损伤的护理知识有了一定的了解。但仍需继续密切观察患儿病情变化，做好伤口护理和健康指导，促进患儿早日康复。

医嘱

继续保持伤口敷料清洁干燥，每日换药一次，观察伤口愈合情况。

遵医嘱继续服用抗生素1-2天，预防感染。

注意患儿休息，避免剧烈活动，防止头部再次受伤。

饮食清淡、营养均衡，促进伤口愈合。

家长密切观察患儿精神状态、饮食及有无呕吐、抽搐等情况，如有异常及时复诊。

于2025年7月12日来院复查，评估伤口愈合情况。