2025年病历室病历员病历整理规范考核试题及答案解析.docxVIP

2025年病历室病历员病历整理规范考核试题及答案解析

单位所属部门：________姓名：________考场号：________考生号：________

一、选择题

1.病历整理时，发现患者姓名与入院登记信息不符，应首先（）

A.直接按照入院登记信息整理病历

B.忽略姓名差异，继续整理其他内容

C.询问护士或医生确认姓名信息

D.将问题记录在备注中，不进行处理

答案：C

解析：病历信息的准确性至关重要，姓名是患者身份的核心信息。发现姓名与入院登记信息不符时，应立即询问相关医护人员确认，确保病历信息的正确性。直接使用错误信息、忽略差异或记录在备注中均可能导致后续诊疗问题，影响患者安全。

2.病历整理过程中，发现缺页或内容缺失，应如何处理（）

A.补充空白页，自行填写缺失内容

B.将病历退回患者，要求其补充材料

C.记录缺失情况，并上报给主管医生

D.删除缺失部分，不影响整体病历完整性

答案：C

解析：病历的完整性是法律和医疗质量的要求。发现缺页或内容缺失时，应记录具体情况，并上报给主管医生或相关部门，由其确认缺失原因并安排补充。自行填写、要求患者补充或删除缺失部分均不符合规范，可能涉及医疗责任和法律法规问题。

3.病历整理的顺序应根据什么原则进行（）

A.患者年龄大小

B.医生签名先后

C.病历记录时间先后

D.患者床号顺序

答案：C

解析：病历整理应遵循时间顺序原则，确保记录的连续性和逻辑性。按年龄、医生签名、床号排序无法保证记录的时效性和准确性，只有按时间顺序才能真实反映患者病情变化和诊疗过程。

4.病历中涉及患者隐私的记录，整理时应注意什么（）

A.可以随意公开，方便同事查阅

B.加密处理，限制访问权限

C.删除敏感内容，保留重要信息

D.用代号代替患者姓名

答案：B

解析：保护患者隐私是医疗伦理和法律的基本要求。涉及隐私的记录应采取加密或权限控制措施，确保信息不被非授权人员访问。随意公开、删除内容或仅用代号代替姓名都无法有效保护患者隐私。

5.病历整理完成后，应如何确认（）

A.自查无误即可

B.请同事抽查一遍

C.由主管医生审核签字

D.交由护士长检查

答案：C

解析：病历整理的质量直接影响医疗质量和法律效力。整理完成后应由主管医生审核确认，确保记录的准确性、完整性和规范性。自查、同事抽查或护士长检查都无法替代医生的专业审核责任。

6.病历中医学术语的书写，应遵循什么规范（）

A.使用口语化表达，方便理解

B.必须使用标准医学术语

C.可以自创术语，只要能沟通

D.使用英文缩写，提高效率

答案：B

解析：病历记录必须使用规范化的医学术语，确保信息的准确传达和长期保存。口语化表达、自创术语或随意使用英文缩写都可能导致理解偏差或信息丢失，影响后续诊疗和病历利用。

7.病历整理过程中，发现不同医生记录的矛盾信息，应如何处理（）

A.以高级职称医生的记录为准

B.以最后记录的信息为准

C.记录所有矛盾信息，不做处理

D.询问患者确认，统一记录

答案：C

解析：病历中不同医生记录的矛盾信息可能涉及诊疗争议或误诊。应完整记录所有矛盾信息，并标注不同记录者的意见，由主管医生协调统一。以职称、时间或仅询问患者的方式处理都可能导致重要信息的遗漏或错误判断。

8.病历整理的频率应根据什么确定（）

A.每日一次固定时间

B.患者病情变化时随时整理

C.每周一次集中处理

D.住院结束时一次性整理

答案：B

解析：病历整理应与患者诊疗过程同步进行，确保记录的及时性和准确性。固定时间、集中处理或仅在住院结束时整理都无法反映病情的动态变化，只有随时整理才能保证病历信息的时效性。

9.病历中特殊检查结果的记录，应注意什么（）

A.直接复制粘贴报告内容

B.标注检查时间、地点和操作者

C.仅记录结果，不记录过程

D.用红笔标注异常结果

答案：B

解析：特殊检查结果记录必须包含完整的背景信息，包括检查时间、地点、操作者、方法等，以便后续查阅和评估。直接复制、忽略过程或仅标注异常都无法提供完整证据链，影响诊断和决策。

10.病历整理完成后，纸质档案应如何保存（）

A.随意堆放，方便查阅

B.分类编号，存放在档案柜中

C.按床号排序，贴好标签

D.交由患者自行保管

答案：B

解析：病历纸质档案的保存必须规范有序，便于检索和利用。分类编号、存放在专用档案柜并做好标记是标准做法。随意堆放、按床号排序或交由患者保管都无法保证档案的安全、完整和可及性。

11.病历整理中，发现患者就诊日期存在逻辑错误（如未来日期或与已知事件时间矛盾），应首先（）

A.认为是笔误，直接修改为合理日期

B.忽略日期错误，继续整理其他内容

C.标记日期错误，并询问医护人员核实

D.