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临床医师交、接班记录模板

交班记录

一、科室基本情况

本科室为[科室名称]，目前开放床位[X]张，在院患者[X]人，当日新入院患者[X]人，出院患者[X]人，手术患者[X]人。今日科室医护人员配备情况如下：医生[X]人，护士[X]人，均在岗在位，无人员请假或调休情况。

二、重点患者交班

1.患者一：[姓名]，性别[X]，年龄[X]岁，住院号[XXXXXX]

-诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病、不稳定型心绞痛、心功能Ⅱ级。

-病情概述：患者因反复胸痛发作入院，入院时心电图提示ST-T段改变，心肌酶轻度升高。目前给予阿司匹林、氯吡格雷抗血小板聚集，阿托伐他汀调脂稳定斑块，单硝酸异山梨酯扩冠等治疗。今日患者仍有发作性胸痛，程度较前减轻，持续时间缩短，发作频率约2-3次/天，每次持续3-5分钟，含服硝酸甘油可缓解。生命体征平稳，体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg。

-特殊检查及结果：入院后查心脏超声提示左室舒张功能减退，室壁运动未见明显异常。动态心电图监测提示偶发房性早搏，未见明显ST-T段动态改变。

-治疗进展及下一步计划：继续目前治疗方案，密切观察胸痛发作情况，拟于明日完善冠状动脉造影检查，以明确冠状动脉病变情况，根据造影结果决定是否行介入治疗。

2.患者二：[姓名]，性别[X]，年龄[X]岁，住院号[XXXXXX]

-诊断：脑梗死（右侧基底节区）、高血压病3级（极高危）。

-病情概述：患者于入院前3天突发左侧肢体无力，伴言语不清，急诊入院。头颅CT排除脑出血，头颅MRI提示右侧基底节区急性脑梗死。目前给予阿替普酶静脉溶栓治疗后，左侧肢体肌力较前有所恢复，由入院时的0级恢复至2级，言语仍欠清晰。生命体征平稳，体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸20次/分，血压150/90mmHg。

-特殊检查及结果：凝血功能、血常规、肝肾功能等检查未见明显异常。颈部血管超声提示双侧颈动脉粥样硬化斑块形成，右侧颈内动脉狭窄约40%。

-治疗进展及下一步计划：继续给予抗血小板聚集（阿司匹林）、改善脑循环（丁苯酞）、营养神经（依达拉奉）等治疗。加强肢体康复训练，每日进行针灸、推拿等康复治疗。密切观察病情变化，定期复查头颅CT，警惕脑出血等并发症的发生。

3.患者三：[姓名]，性别[X]，年龄[X]岁，住院号[XXXXXX]

-诊断：急性胆囊炎、胆囊结石。

-病情概述：患者因右上腹疼痛伴恶心、呕吐入院，查体右上腹压痛、反跳痛明显，墨菲氏征阳性。腹部超声提示胆囊增大，胆囊壁增厚，胆囊内可见多个强回声光团，后方伴声影，可随体位移动。目前给予禁食、胃肠减压、抗感染（头孢哌酮舒巴坦）、解痉止痛（山莨菪碱）等治疗。今日患者腹痛较前减轻，仍有恶心感，未再呕吐。生命体征平稳，体温37.2℃，脉搏86次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg。

-特殊检查及结果：血常规提示白细胞计数12.0×10?/L，中性粒细胞百分比85%。肝功能提示谷丙转氨酶轻度升高，为65U/L。

-治疗进展及下一步计划：继续目前治疗方案，观察腹痛缓解情况。待炎症控制后，拟于下周行腹腔镜胆囊切除术。

三、手术患者交班

1.今日手术患者情况

-患者[姓名]，住院号[XXXXXX]，行腹腔镜下阑尾切除术

手术过程顺利，术中见阑尾充血、肿胀，表面有脓性渗出物，切除阑尾后送病理检查。术后安返病房，生命体征平稳，体温37℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。切口敷料干燥，未见渗血渗液。给予抗感染、补液等治疗，嘱患者禁食，待胃肠功能恢复后逐渐恢复饮食。

-患者[姓名]，住院号[XXXXXX]，行甲状腺腺瘤切除术

手术顺利，术中完整切除甲状腺腺瘤，术后患者清醒，生命体征平稳，体温36.8℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压125/85mmHg。颈部切口敷料包扎固定良好，引流管通畅，引出少量血性液体。给予止血、抗感染等治疗，密切观察患者有无声音嘶哑、饮水呛咳等并发症。

2.明日拟手术患者情况

-患者[姓名]，住院号[XXXXXX]，拟行髋关节置换术

患者因股骨头坏死入院，完善各项术前检查，目前检查结果均无明显手术禁忌证。已完成术前讨论，制定了详细的手术方案。已向患者及家属充分交代手术风险及注意事项，患者及家属表示理解并签署手术知情同意书。术前准备工作已就绪，拟于明日上午在全身麻醉下行髋关节置换术。

四、特殊情况交班

1.今日有一位患者家属对治疗方案提出质疑，认为治疗效果不明显，要求更换治疗医生。经管床医生耐心解释病情及治疗方案的合理性，并介绍了目前治疗取得的