临床诊疗指南与操作规范制定与更新管理规定.docxVIP

临床诊疗指南与操作规范制定与更新管理规定

第一章总则

为了规范临床诊疗指南与操作规范的制定与更新工作，提高医疗质量，保障医疗安全，促进临床医疗工作的科学化、规范化和标准化，依据国家相关法律法规和卫生健康行业的有关要求，结合本单位实际情况，特制定本规定。

本规定适用于本单位临床诊疗指南与操作规范的制定、更新、发布、实施和监督管理等工作。临床诊疗指南与操作规范是指在临床医疗实践中，为了规范医疗行为、提高医疗质量、保障医疗安全，针对某种疾病或医疗技术，依据循证医学原则，结合临床专家经验，制定的具有科学性、实用性和可操作性的技术文件。

临床诊疗指南与操作规范的制定与更新应当遵循科学、严谨、实用、公正、公开的原则，充分考虑医疗技术的发展和临床实际需求，广泛征求各方意见，确保其科学性、权威性和可操作性。

第二章组织管理

本单位设立临床诊疗指南与操作规范管理委员会（以下简称“管理委员会”），作为临床诊疗指南与操作规范制定与更新工作的领导和决策机构。管理委员会由医院领导、相关职能部门负责人、临床专家代表等组成。

管理委员会的主要职责包括：审议临床诊疗指南与操作规范制定与更新的工作规划和年度计划；审定临床诊疗指南与操作规范的立项申请；组织专家对临床诊疗指南与操作规范进行评审；监督临床诊疗指南与操作规范的实施情况；协调解决临床诊疗指南与操作规范制定与更新工作中的重大问题。

管理委员会下设办公室，办公室设在医务部门，负责临床诊疗指南与操作规范制定与更新的日常管理工作。办公室的主要职责包括：起草临床诊疗指南与操作规范制定与更新的工作规划和年度计划；受理临床诊疗指南与操作规范的立项申请，并进行初步审核；组织专家对临床诊疗指南与操作规范进行编写、修改和审核；负责临床诊疗指南与操作规范的发布、培训和推广工作；收集、整理临床诊疗指南与操作规范实施过程中的反馈意见，提出更新建议；管理临床诊疗指南与操作规范的相关档案资料。

各临床科室应当设立临床诊疗指南与操作规范工作小组，由科室主任担任组长，负责本科室临床诊疗指南与操作规范的具体实施和管理工作。工作小组的主要职责包括：组织本科室人员学习和掌握相关的临床诊疗指南与操作规范；按照临床诊疗指南与操作规范开展临床诊疗工作；收集本科室在临床诊疗指南与操作规范实施过程中的问题和建议，并及时反馈给管理委员会办公室；参与临床诊疗指南与操作规范的制定与更新工作。

第三章制定流程

临床诊疗指南与操作规范的制定应当根据临床实际需求和医疗技术发展情况，有计划、有组织地进行。每年年初，管理委员会办公室应当向各临床科室征集临床诊疗指南与操作规范的制定需求，各临床科室应当结合本科室的实际情况，提出制定申请，并填写《临床诊疗指南与操作规范立项申请表》。

管理委员会办公室对各临床科室提交的立项申请进行初步审核，根据临床需求的紧迫性、科学性和可行性等因素，筛选出拟立项的项目，并提交管理委员会审议。管理委员会对拟立项的项目进行审议，确定年度临床诊疗指南与操作规范制定计划。

对于列入年度制定计划的项目，管理委员会办公室应当组织相关专家成立编写小组。编写小组应当由具有丰富临床经验、较高学术水平和良好职业道德的临床专家组成，必要时可邀请相关领域的基础医学专家、卫生统计学专家等参与。编写小组设组长一名，负责编写工作的组织和协调。

编写小组应当根据管理委员会的要求，制定详细的编写方案，明确编写的目标、范围、方法、进度等。编写方案应当经管理委员会办公室审核同意后实施。编写小组应当按照编写方案的要求，收集、整理相关的临床研究证据、专家经验和临床实践数据，进行系统的分析和评价。在编写过程中，应当遵循循证医学原则，充分引用高质量的临床研究证据，确保指南与规范的科学性和可靠性。

编写小组完成初稿后，应当在本单位内广泛征求意见。征求意见的范围应当包括相关临床科室、护理人员、药剂人员、医技人员等。编写小组应当对征求到的意见进行认真分析和研究，对初稿进行修改和完善。修改后的稿件应当再次征求意见，直至达成共识。

管理委员会办公室应当组织专家对编写小组提交的送审稿进行审核。审核专家应当具有丰富的临床经验和较高的学术水平，与编写小组无利益冲突。审核专家应当对送审稿的科学性、实用性、可操作性等方面进行全面评价，并提出审核意见。编写小组应当根据审核专家的意见，对送审稿进行进一步修改和完善，形成报批稿。

报批稿经管理委员会办公室审核后，提交管理委员会审定。管理委员会对报批稿进行审定，经表决通过后，予以发布。临床诊疗指南与操作规范发布后，管理委员会办公室应当及时将其印发至各临床科室，并组织相关人员进行培训和学习，确保其得到有效实施。

第四章更新机制

临床诊疗指南与操作规范应当根据医疗技术的发展、临床研究的新成果和临床实践的反馈意见，及时进行更新。管理委员会办公室应当建立临