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整形手术护理记录单规范填写案例

在整形美容外科领域，护理记录单不仅是反映患者诊疗全过程的客观凭证，更是衡量护理质量、保障医疗安全、应对潜在医疗纠纷的重要法律文书。一份规范、详实、准确的护理记录，能够清晰展现护理人员的专业判断、干预措施及患者的动态反应，为团队协作和患者康复提供有力支持。本文将结合临床实例，详细阐述整形手术护理记录单的规范填写要求与技巧。

一、整形手术护理记录单的核心填写原则

在深入案例之前，我们首先需明确整形手术护理记录单填写的核心原则，这些原则是确保记录质量的基石：

1.客观性与真实性原则：记录必须基于客观事实，如实反映患者的症状、体征、主诉以及护理人员所执行的操作和观察到的情况，避免主观臆断和推测。

2.准确性与规范性原则：用词精准，数据准确，计量单位规范，字迹清晰（手写时），语句通顺，避免歧义。医学术语使用恰当。

3.及时性与连续性原则：护理操作和病情变化应及时记录，避免事后补记或回忆性记录。对于危重或特殊情况患者，应体现病情观察的连续性。

4.完整性与重点性原则：记录内容应全面反映护理过程中的关键环节，包括术前评估、术中配合（若为手术室护士）、术后护理、病情观察、健康教育、心理护理等。同时，要突出重点，对于关键的病情变化、重要的治疗护理措施及患者的特殊反应需详细记录。

5.合法性与保密性原则：记录内容必须符合法律法规要求，患者的隐私信息应严格保密。

二、规范填写案例与解析：以“重睑成形术”为例

以下将模拟一位患者在局部麻醉下行“重睑成形术”的护理过程，展示从术前访视至术后第一天的护理记录单规范填写范例及解析。

患者基本信息（首页）：

*姓名：张某性别：女年龄：青年床号：A01住院号：（按医院规范填写）

*手术名称：重睑成形术（双眼）

*麻醉方式：局部浸润麻醉

*术前诊断：单睑

【护理记录单正文】

日期：YYYY-MM-DD

时间：08:00

*记录内容：患者今日在局部麻醉下行“重睑成形术（双眼）”。术前一日已完成术前访视，向患者及家属简要介绍手术流程、术后注意事项及配合要点，患者情绪稳定，对手术表示理解并签署手术知情同意书。患者无药物过敏史，否认高血压、糖尿病等慢性病史。术晨生命体征：体温T：36.5℃，脉搏P：78次/分，呼吸R：18次/分，血压BP：120/80mmHg。神志清楚，精神状态良好，已按医嘱禁食水6小时，面部皮肤清洁，未化妆，双侧眼部无明显炎症、皮疹。已更换手术衣裤，去除首饰、义齿等。

*解析：

*术前访视与评估：明确记录了术前访视的核心内容——健康教育、心理状态评估、知情同意。

*病史与过敏史：这是安全用药和麻醉的基础。

*术晨准备：生命体征是基础，禁食水、皮肤准备、去除异物等是确保手术安全的前提，均需一一确认并记录。

*心理状态：“情绪稳定”是对患者术前心理状态的客观描述。

时间：08:30

*记录内容：患者由病房护士护送接入手术室。与手术室巡回护士核对患者信息（姓名、住院号、手术名称、术眼）无误。交接患者生命体征，神志清楚，皮肤完整，静脉通路未建立（局麻手术，按需建立）。交接完毕，患者由手术室护士接入手术间。

*解析：

*三方核对：强调了患者交接时的信息核对，这是防止差错的关键步骤，体现了患者安全第一的原则。

*交接内容：生命体征、神志、皮肤情况及静脉通路是交接的重点。

(此部分为病房护士记录，手术室护士将有其独立的手术护理记录)

时间：11:00

*记录内容：患者于10:50术毕安返病房。神志清楚，生命体征平稳：T：36.6℃，P：82次/分，R：19次/分，BP：125/85mmHg。双眼敷料清洁干燥，未见明显渗血渗液。术眼轻度肿胀，患者诉眼部轻微胀痛，VAS评分2分。遵医嘱予冰袋间断冷敷双眼，告知患者冷敷方法及注意事项（每次冷敷时间不超过20分钟，间隔10-15分钟，避免冻伤）。指导患者取半卧位休息，减少头部充血，减轻肿胀。嘱患者勿揉搓术眼，保持敷料清洁干燥。

*记录内容（续）：告知患者术后饮食宜清淡，避免辛辣刺激性食物，多饮水。观察患者无恶心、呕吐等不适。患者及家属表示理解，情绪平稳。

*解析：

*术毕返回：准确记录返回时间、神志、生命体征。

*术区情况：“敷料清洁干燥，未见明显渗血渗液”是对术区的客观描述；“轻度肿胀”是常见术后反应；“轻微胀痛，VAS评分2分”量化了患者的疼痛程度，便于后续对比。

*治疗与护理措施：“遵医嘱予冰袋间断冷敷”记录了执行的医嘱，并详细描述了冷敷方法和注意事项，体现了专科护理特色和健康教育的落实。体位指导、饮食指导、活动指导（勿揉搓术眼）均为术后护理重点。

*患者反应与理解度：记录患者