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便秘型肠易激综合征护理查房记录

一、疾病介绍

便秘型肠易激综合征是一种常见的功能性肠病，主要表现为持续或反复发作的便秘，常伴有腹痛、腹胀等症状，且这些症状与排便相关，排便后症状多可缓解。该疾病无器质性病变，其发病可能与胃肠动力异常、肠道菌群失调、精神心理因素、内脏高敏感性等有关。患者的排便习惯改变，多表现为排便次数减少（每周少于3次）、粪便干结、排便困难等，对患者的生活质量造成一定影响。

二、病史简介

患者张某，女性，35岁，因“反复便秘、腹痛2年，加重1周”入院。

患者2年前无明显诱因出现便秘，每周排便1-2次，粪便干结呈羊粪状，排便时伴有下腹部隐痛，排便后腹痛可缓解。曾自行服用泻药（具体不详），症状可暂时改善，但停药后复发。期间偶有腹胀，无恶心、呕吐，无便血、黑便。

1周前，患者上述症状加重，每周排便仅1次，排便困难明显，腹痛程度较前加剧，影响日常生活，遂来我院就诊，门诊以“便秘型肠易激综合征”收入院。

入院查体：T36.5℃，P72次/分，R18次/分，BP120/80mmHg。腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，下腹部有轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肠鸣音3次/分。

辅助检查：血常规：白细胞计数5.6×10?/L，中性粒细胞比例60%，血红蛋白130g/L，血小板计数200×10?/L，均在正常范围。粪常规+潜血试验：未见红细胞、白细胞，潜血阴性。肠镜检查：肠道黏膜未见明显异常。

三、护理评估

症状评估：患者目前每周排便1次，粪便干结呈羊粪状，排便困难，需用力才能排出，排便时伴有下腹部持续性隐痛，疼痛评分3分（0-10分制），腹胀明显，进食后腹胀加重。

生理评估：生命体征平稳，T36.4℃，P71次/分，R19次/分，BP118/78mmHg。皮肤弹性良好，无脱水征。口腔黏膜湿润，无溃疡。

心理社会评估：患者因症状反复出现，担心病情加重，存在焦虑情绪，对疾病的治疗缺乏信心。患者为公司职员，疾病影响其工作效率，社交活动也有所减少。家庭支持良好，家属对患者的病情较为关心。

饮食与睡眠评估：患者饮食不规律，喜食辛辣、油炸食物，每日饮水量约800ml，较少食用蔬菜水果。因夜间腹胀、腹痛影响，睡眠质量差，入睡困难，每晚睡眠时间约5小时。

活动与自理能力评估：患者日常活动量较少，下班后多久坐，自理能力良好。

四、护理问题

便秘：与胃肠动力异常、饮食结构不合理、活动量少有关，表现为每周排便次数少、粪便干结、排便困难。

腹痛：与肠道痉挛有关，表现为下腹部隐痛，排便时疼痛加剧。

焦虑：与疾病反复发作、担心预后有关，表现为情绪紧张、对治疗缺乏信心。

知识缺乏：与对疾病的病因、治疗及护理知识不了解有关，表现为自行滥用泻药、饮食及生活习惯不合理。

五、护理措施

便秘护理

饮食指导：指导患者增加膳食纤维的摄入，如多吃芹菜、菠菜、苹果、香蕉等蔬菜水果，每日膳食纤维摄入量保持在20-30g。同时，增加饮水量，每日饮水量达到1500-2000ml，以软化粪便，促进排便。避免食用辛辣、油炸等刺激性食物。

活动指导：鼓励患者适当增加活动量，如每天进行30分钟左右的散步、慢跑、瑜伽等运动，促进胃肠蠕动，改善便秘症状。

排便习惯培养：指导患者养成定时排便的习惯，每天早餐后或睡前尝试排便，排便时避免过度用力，保持放松的心态。

药物护理：遵医嘱给予患者缓泻剂（如乳果糖口服液），指导患者正确服用药物，观察药物的疗效及不良反应。告知患者不可自行滥用泻药，以免加重便秘。

腹痛护理

观察腹痛情况：密切观察患者腹痛的部位、性质、程度、持续时间及诱发因素，做好记录。

缓解疼痛措施：指导患者通过腹部热敷、轻柔按摩等方式缓解腹痛。疼痛明显时，遵医嘱给予解痉药物（如颠茄片），并观察药物疗效。

心理疏导：告知患者腹痛与情绪有关，帮助患者放松心情，减轻焦虑，从而缓解腹痛症状。

焦虑护理

沟通交流：主动与患者沟通，了解其焦虑的原因，耐心倾听患者的诉说，给予心理支持和安慰。

疾病知识宣教：向患者介绍便秘型肠易激综合征的相关知识，包括病因、治疗方法、预后等，让患者了解疾病的特点，减轻对疾病的恐惧和担忧。

社会支持：鼓励家属多关心、陪伴患者，帮助患者建立战胜疾病的信心。

健康指导

饮食宣教：详细向患者讲解合理饮食对疾病恢复的重要性，制定个性化的饮食计划，并监督患者执行。

生活习惯指导：指导患者养成良好的生活习惯，保证充足的睡眠，避免熬夜，适当运动，保持心情舒畅。

用药指导：向患者说明所用药物的作用、用法、剂量及注意事项，强调遵医嘱用药的重要性。

六、总结与医嘱

总结

患者张某因反复便秘、腹痛2年，加重1周入院，经检查确诊为便秘型肠易激综合征。入院后，通过对患者进行全面的护理评估，制定并实施了