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工伤劳动仲裁申请书

申请人：

姓名：[申请人姓名]

性别：[男/女]

出生年月：[XXXX年XX月XX日]

民族：[民族]

身份证号码：[XXXXXXXXXXXXXXXXXX]

住址：[详细住址，精确到门牌号]

联系电话：[XXXXXXXXXXX]

电子邮箱（如有）：[XXXXX@XXXX.com]

被申请人：

单位名称：[单位全称]

法定代表人/主要负责人：[姓名]

职务：[职务名称]

单位地址：[单位注册地址或实际经营地址，精确到门牌号]

联系电话：[单位公开联系电话]

统一社会信用代码：[XXXXXXXXXXXXXXXXXX]

仲裁请求：

1.请求裁决被申请人支付申请人一次性伤残补助金，共计人民币[具体金额]元。（计算依据：根据《工伤保险条例》第三十五条/第三十六条/第三十七条规定，申请人构成[具体伤残等级]伤残，以本人工资[具体金额]元/月为基数，按[具体月数]个月计算，[具体金额]元/月×[具体月数]个月=[具体金额]元）

2.请求裁决被申请人支付申请人一次性工伤医疗补助金，共计人民币[具体金额]元。（计算依据：依据[本省/市]工伤保险条例实施办法第[具体条款]条，以[上年度职工月平均工资具体金额]元/月为基数，按[具体月数]个月计算，[具体金额]元/月×[具体月数]个月=[具体金额]元）

3.请求裁决被申请人支付申请人一次性伤残就业补助金，共计人民币[具体金额]元。（计算依据：依据[本省/市]工伤保险条例实施办法第[具体条款]条，以[上年度职工月平均工资具体金额]元/月为基数，按[具体月数]个月计算，[具体金额]元/月×[具体月数]个月=[具体金额]元）

4.请求裁决被申请人支付申请人停工留薪期工资，共计人民币[具体金额]元。（计算依据：申请人停工留薪期为[具体月数]个月，本人工资[具体金额]元/月，[具体金额]元/月×[具体月数]个月=[具体金额]元，扣除已支付部分[具体金额]元，还应支付[具体金额]元）

5.请求裁决被申请人支付申请人医疗费，共计人民币[具体金额]元。（计算依据：申请人因工伤治疗实际支出医疗费[具体金额]元，扣除已报销部分[具体金额]元，剩余未支付[具体金额]元）

6.请求裁决被申请人支付申请人护理费，共计人民币[具体金额]元。（计算依据：申请人住院[具体天数]天，护理费标准为[具体金额]元/天，[具体金额]元/天×[具体天数]天=[具体金额]元）

7.请求裁决被申请人支付申请人住院伙食补助费，共计人民币[具体金额]元。（计算依据：申请人住院[具体天数]天，伙食补助标准为[具体金额]元/天，[具体金额]元/天×[具体天数]天=[具体金额]元）

8.请求裁决被申请人支付申请人交通费，共计人民币[具体金额]元。（计算依据：申请人因工伤就医、复查等支出交通费[具体金额]元，有票据为证）

9.请求裁决被申请人为申请人补缴[XXXX年XX月]至[XXXX年XX月]的社会保险费（养老、医疗、失业、工伤、生育保险），具体金额以社会保险经办机构核算为准。

10.请求裁决解除申请人与被申请人之间的劳动关系。

以上各项仲裁请求金额共计人民币[总金额]元。

事实与理由：

申请人于[XXXX年XX月XX日]入职被申请人处，担任[具体岗位名称]一职。双方于[XXXX年XX月XX日]签订书面劳动合同，合同期限自[XXXX年XX月XX日]至[XXXX年XX月XX日]，合同中约定申请人月工资为[具体金额]元，工资发放形式为[现金/银行转账]，发放时间为每月[具体日期]。

[XXXX年XX月XX日XX时XX分]，申请人在被申请人安排下于[工作地点具体位置]从事[具体工作内容]时，[详细描述受伤经过，如因XX原因导致XX部位受伤]。事故发生后，申请人被立即送往[医院全称]进行救治，经诊断为[具体伤情诊断结果，如：左手指骨折、腰椎压缩性骨折等]。

为维护自身权益，申请人就此次事故向相关部门申请工伤认定。[XXXX年XX月XX日]，[工伤认定部门全称]作出《工伤认定决定书》（编号：[具体编号]），认定申请人所受伤害为工伤。后申请人向[劳动能力鉴定委员会全称]申请劳动能力鉴定，[XXXX年XX月XX日]，该委员会作出《劳动能力鉴定结论书》（编号：[具体编号]），鉴定申请人伤残等级为[具体等级]级，生活自理障碍程度为[无/轻度/中度/重度]。

在工伤治疗及恢复期间，申请人遭受了诸多损失。医疗费方面，申请人因治疗工伤先后在[医院1名称]、[医院2名称]等医疗机构接受治疗，共花费医疗费[具体金额]元，但被申请人仅支付了[具体金额]元，剩余[具体金额]元至今未予支付。护理费方面，申请人住院治疗[具体天数]天，期间需要专人护理，产生护理费[具体金额]元，被申请人未承担该费用。住院伙食补助费，按照相关标准，被申请人应支付[具体金