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疼痛评估与管理

1.个人信息：

-姓名：

-年龄：

-性别：

-职业：

-电话：

-住址：

2.疼痛评估：

疼痛评估用于了解患者的疼痛程度、特征和影响，以便制定适当的管理计划。请根据以下问题选择适当的答案：

2.1.疼痛程度评估：

-在0-10的数字尺度上，您将您的疼痛程度评分为多少？

-疼痛评分的稳定性：稳定波动性大逐渐增加其他（请注明）__________

-疼痛的性质：钝痛锐痛刺痛灼痛其他（请注明）__________

-疼痛的部位：

2.2.疼痛描述：

-疼痛的起始时间：

-疼痛的持续时间：

-疼痛的频率：

-疼痛的强度：日常活动时的疼痛程度夜间疼痛程度长时间静止后的疼痛程度

-疼痛的影响：疼痛对日常活动的影响疼痛对睡眠的影响疼痛对社交活动的影响

3.病史信息：

-是否有慢性疾病史？

-是否有手术史？

-是否有外伤史？

-是否有家族中存在疼痛相关疾病？

-是否使用或曾使用过药物来控制疼痛？（如有，请注明药物名称）

4.疼痛管理：

疼痛管理目标是缓解或减轻疼痛，提高患者的生活质量。请回答以下问题以便我们制定适当的管理计划：

-目前使用的疼痛管理方法：

-您对目前的疼痛管理方法的满意度评分：（在0-10的数字尺度上）

-是否有任何疼痛管理方法无效或引起不良反应的过去经历？（如有，请注明）

5.其他疼痛评估工具：

以下的评估工具是用于更详细地评估疼痛的特征和影响，请回答相关问题：

-疼痛影响问卷调查：

-疼痛对您的心情的影响是：正面影响负面影响无影响

-疼痛对您的恐惧或焦虑感的影响是：正面影响负面影响无影响

-疼痛对您的日常活动的影响是：正面影响负面影响无影响

-疼痛对您的睡眠质量的影响是：正面影响负面影响无影响

-疼痛程度评分表：

根据您的感觉，将以下问题所述的疼痛程度评分为0-10，0代表无疼痛，10代表最严重的疼痛：

-疼痛的强度：

-疼痛的痛苦程度：

-疼痛对您的生活质量的影响：

6.其他说明：

添加其他信息或细节，以便更好地了解疼痛状况。

以上是疼痛评估与管理的表格，根据您的回答，我们将能制定相应的疼痛管理计划，帮助您缓解或减轻疼痛，提高您的生活质量。感谢您的配合与回答。