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疼痛指数评估
疼痛指数评估体检表格
患者姓名：
性别：
年龄：
联系方式：
疼痛部位：
疼痛区域：（请勾选适用项）
1.头部
2.颈部
3.肩部
4.胸部
5.腰部
6.臀部
7.上肢（请在括号中注明具体部位：__________）
8.下肢（请在括号中注明具体部位：__________）
疼痛程度：请用数字表示（在0-10之间，0代表无痛，10代表极度痛苦）
1.0
2.1
3.2
4.3
5.4
6.5
7.6
8.7
9.8
10.9
11.10
疼痛性质：（请勾选适用项）
1.锐痛
2.撕裂痛
3.胀痛
4.隐痛
5.钻痛
6.刺痛
7.烧灼痛
8.麻木感
9.挤压感
10.不适感
疼痛持续时间：
1.少于1小时
2.1-3小时
3.3-6小时
4.6-12小时
5.大于12小时
疼痛对生活的影响程度：（请勾选适用项）
1.无影响
2.轻微影响
3.中度影响
4.严重影响
疼痛加重或缓解的因素：（请勾选适用项）
1.运动
2.静坐
3.改变体位
4.压力
5.温度
6.用药
7.其他，请注明：__________________
曾就医情况：（请勾选适用项）
1.未就医
2.曾就医，并获得了明确的诊断
3.曾就医，但未得到明确的诊断
4.正在接受治疗，但未见明显效果
5.正在接受治疗，症状得到了缓解
其他症状：（请列举）
_____________________________________
备注：（请填写其他相关信息）
请在以上表格中填写相关信息，以便医务人员对您的疼痛进行评估和诊断。如果您有任何补充说明或疑问，请在备注栏中注明。我们将根据您提供的信息为您提供更好的医疗服务。
注意：这份疼痛指数评估表格仅用于初步了解疼痛症状，请在必要时寻求专业医生的诊断和建议。
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