特殊暴露评估.docxVIP

特殊暴露评估

特殊暴露评估体检表

一、个体基本信息：

1.姓名：

2.年龄：

3.性别：

4.职业：

5.工作场所：

6.暴露类型（如化学品、辐射、噪音等）：

7.暴露时间段（具体时间段或长期）：

二、特殊暴露评估：

1.暴露特点和途径：

a)暴露物质的名称、种类和浓度：

b)暴露途径（注射、吸入、接触等）：

c)暴露频率和时间（每天/每周/每月暴露情况）：

d)暴露场所（工作环境、居住环境等）：

2.暴露后的身体反应：

a)是否出现任何症状（如头晕、恶心、呕吐等）：

b)是否有皮肤不适（如痒、红斑或过敏等）：

c)是否出现呼吸道或其他系统的异常反应：

d)是否有体力和精神状态的变化：

三、健康史调查：

1.个人健康史：

a)是否有慢性疾病（如高血压、糖尿病等）：

b)是否曾患过其他职业相关疾病：

c)是否有过敏史或家族过敏史：

d)是否有饮食、运动、生活习惯等不良行为：

2.家族遗传史：

a)直系亲属是否有遗传性疾病：

b)直系亲属是否有类似暴露情况及其影响：

四、体检项目要求：

根据特殊暴露评估的需要，建议进行以下体检项目：

1.血常规检查：

包括血红蛋白、白细胞计数、血小板计数等。

2.肝功能检查：

包括血清谷丙转氨酶、血清谷草转氨酶、总胆红素等。

3.肾功能检查：

包括血尿素氮、肌酐、尿酸等。

4.免疫功能检查：

包括血清IgE水平、淋巴细胞亚群分析等。

5.毒物检测：

如果可行，根据暴露物质类型，可进行相应的毒物检测。

6.其他必要项目：

根据个体情况及相关暴露特点，可以增加其他必要的体检项目。

五、其他注意事项：

1.体检前禁忌：如果有相关禁忌事项，请在此列明。

2.特殊体检要求：如是否需要空腹、暴露特殊防护等。

六、体检结果分析及建议：（由医生填写）

根据体检结果，医生将对个体的健康情况进行评估，并提供相应的建议和防护措施。

七、体检日期：

体检人可根据自己的时间安排，在此填写体检日期。

请提供以上信息，并安排合理的体检时间。如有疑问，请与医生或相关专业人士联系。体检结果仅供个体参考，具体的诊断和治疗应由专业医生给出。