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先天性膈疝术后胃肠功能查房记录

一、疾病介绍

先天性膈疝是由于胚胎时期膈肌发育异常，导致膈肌存在缺损或薄弱区域，腹腔内的脏器（如胃、肠等）通过该缺损进入胸腔而引起的一种先天性疾病。该病可影响患儿的呼吸、循环及消化等多个系统功能，严重时可危及生命。手术是治疗先天性膈疝的主要方法，术后胃肠功能的恢复情况对患者的康复至关重要，若恢复不佳，可能出现腹胀、呕吐、肠梗阻等并发症，影响患者的预后。

二、病史简介

患者张某，男，1个月20天，因“发现先天性膈疝20天，术后10天”入院。患儿系G1P1，足月顺产，出生体重3.2kg。20天前，患儿在当地医院体检时行胸部X线检查发现先天性膈疝，为求进一步治疗来我院就诊。入院后完善相关检查，于10天前行“先天性膈疝修补术”，手术过程顺利。

患儿术后第1天，出现轻微腹胀，无呕吐，胃肠减压引出淡黄色液体约50ml。术后第3天，腹胀较前加重，胃肠减压引出液体量增至100ml，为深绿色液体。术后第5天，患儿出现呕吐1次，为胃内容物，量约30ml，呈淡黄色。术后第7天，复查腹部X线示肠管轻度扩张，未见气液平面。术后10天，患儿仍有轻度腹胀，胃肠减压引出液体量约30ml/d，为淡黄色。患儿目前精神状态尚可，生命体征平稳，体温36.8℃，心率120次/分，呼吸30次/分，血压75/50mmHg。

三、护理评估

（一）一般情况

患儿神志清楚，精神状态良好，哭声响亮。皮肤黏膜无黄染、发绀，弹性可。前囟平软，张力不高。

（二）胃肠功能评估

腹部情况：腹平软，轻度腹胀，未见胃肠型及蠕动波。腹部叩诊呈鼓音，肠鸣音较弱，3次/分。

饮食及排便情况：术后一直禁食，给予静脉营养支持。术后第8天开始试喂少量温开水，无呕吐、腹胀加重等不适。术后第9天试喂配方奶5ml，每3小时1次，患儿耐受可，未出现呕吐。术后第10天排便1次，为墨绿色糊状便，量约20g。

胃肠减压情况：胃肠减压管通畅，引出淡黄色液体，量约30ml/d，无咖啡样及血性液体。

实验室检查：术后第10天查血常规：白细胞6.5×10?/L，中性粒细胞45%，淋巴细胞50%，血红蛋白120g/L，血小板250×10?/L。血生化：总胆红素50μmol/L，直接胆红素15μmol/L，间接胆红素35μmol/L，谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶30U/L，血肌酐20μmol/L，尿素氮2.5mmol/L，电解质：钾3.5mmol/L，钠135mmol/L，氯100mmol/L。

四、护理问题

腹胀：与术后胃肠功能尚未完全恢复、胃肠蠕动减弱有关。

营养失调：低于机体需要量，与术后禁食、胃肠吸收功能差有关。

潜在并发症：肠梗阻、肠粘连等，与手术创伤、胃肠功能恢复不良有关。

舒适度改变：与腹胀、胃肠减压管刺激有关。

五、护理措施

腹胀护理：密切观察患儿腹胀情况，定期测量腹围并记录。可给予腹部按摩，以脐部为中心，顺时针方向轻轻按摩，每次10-15分钟，每天3-4次，促进胃肠蠕动。遵医嘱给予开塞露0.5ml肛门注入，刺激排便，减轻腹胀。保持胃肠减压管通畅，妥善固定，避免受压、扭曲、堵塞，观察引流液的颜色、性质和量，及时更换引流袋。

营养支持护理：严格按照医嘱给予静脉营养支持，保证液体和营养物质的输入。试喂时注意观察患儿的反应，如有无呕吐、腹胀、腹泻等，逐渐增加喂奶量和次数。喂奶后轻拍患儿背部，排出胃内气体，防止呕吐。

并发症预防护理：密切观察患儿的生命体征、腹部症状和体征，如出现腹痛、呕吐加重、腹胀明显、停止排便排气等情况，及时报告医生处理。保持患儿体位舒适，可采取头高脚低位，减轻腹腔脏器对膈肌的压迫，有利于呼吸和胃肠功能恢复。做好口腔护理，每天用生理盐水擦拭口腔2-3次，保持口腔清洁。

舒适度护理：保持病室安静、整洁、温湿度适宜，为患儿提供舒适的环境。尽量减少不必要的刺激，操作时动作轻柔，避免引起患儿哭闹。定期检查胃肠减压管固定情况，防止管道脱落引起患儿不适。

六、总结与医嘱

（一）总结

患儿张某系先天性膈疝术后10天，目前生命体征平稳，精神状态良好。胃肠功能正在逐渐恢复，仍有轻度腹胀，肠鸣音较弱，已开始试喂少量配方奶，耐受可，排便1次。护理过程中重点关注腹胀情况，给予了相应的护理措施，预防并发症的发生。

（二）医嘱

继续目前喂养方式，逐渐增加喂奶量，每次增加5-10ml，观察患儿耐受情况。

继续给予腹部按摩，每天3-4次，促进胃肠蠕动。

密切观察患儿腹部症状和体征，如腹胀加重、呕吐、停止排便排气等，及时报告医生。

定期复查血常规、血生化及腹部X线，了解患儿病情变化。

保持胃肠减压管通畅，待患儿