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新冠疫苗接种同意书

一、受种者基本信息确认

受种者姓名：________（以下简称“受种者”）

性别：________（男/女）

出生日期：________年________月________日（年龄：________周岁）

身份证号：________

联系电话：________（仅用于接种后健康监测联系，不做其他用途）

居住地址：________省________市________区（县）________街道（乡镇）________小区（村）________栋________单元________室

受种者监护人信息（如受种者为未成年人或无民事行为能力人需填写）：

监护人姓名：________

与受种者关系：________（父母/其他法定监护人）

监护人身份证号：________

监护人联系电话：________

二、疫苗基本信息告知

本次接种疫苗名称：________（如：新型冠状病毒灭活疫苗（Vero细胞）/重组新型冠状病毒疫苗（CHO细胞）/腺病毒载体新冠病毒疫苗（5型腺病毒载体）等，以实际接种疫苗为准）

疫苗生产企业：________（如：北京生物制品研究所有限责任公司/北京科兴中维生物技术有限公司/安徽智飞龙科马生物制药有限公司/康希诺生物股份公司等，以实际疫苗包装标识为准）

疫苗规格：________（如：0.5ml/剂）

疫苗批号：________（以疫苗包装标识为准）

疫苗有效期：________年________月________日（以疫苗包装标识为准）

接种途径：________（肌肉注射/皮内注射等，新冠疫苗通常为上臂三角肌肌肉注射）

接种剂量：________（如：0.5ml/剂）

免疫程序：本次为第________剂次接种（新冠疫苗基础免疫程序通常为2剂次灭活疫苗/3剂次重组蛋白疫苗/1剂次腺病毒载体疫苗；加强免疫程序根据国家最新指南执行）

三、新冠病毒感染风险及接种疫苗的必要性告知

（一）新冠病毒感染的流行病学特征

新型冠状病毒（SARS-CoV-2）是一种具有高度传染性的呼吸道病毒，主要通过飞沫传播、气溶胶传播及接触被病毒污染的物品传播。人群普遍易感，感染后可发展为无症状感染者、轻型/普通型病例或重症/危重症病例。根据世界卫生组织（WHO）及国家卫生健康委员会发布的最新数据，全球累计新冠病毒感染病例已超________例（数据截至________年________月________日），其中重症及死亡病例主要集中于老年人、未接种疫苗者、合并慢性基础疾病（如高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、恶性肿瘤等）人群及免疫功能低下者。

（二）新冠病毒感染的临床表现及危害

1.无症状感染：无明显临床症状，但仍具有传染性，可能成为病毒传播源。

2.轻型/普通型：表现为发热、干咳、乏力、咽痛、嗅（味）觉减退、肌肉酸痛等，部分患者可出现鼻塞、流涕、结膜炎、腹泻等症状，多数患者经对症治疗后可在1-2周内康复。

3.重症/危重症：多在发病5-7天后出现呼吸困难或低氧血症，严重者可快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克、难以纠正的代谢性酸中毒、出凝血功能障碍及多器官功能衰竭等，甚至导致死亡。

（三）接种新冠疫苗的必要性

接种新冠疫苗是预防新冠病毒感染、降低重症和死亡风险的最有效手段之一。根据国家药品监督管理局（NMPA）批准的疫苗说明书及Ⅲ期临床试验数据，新冠疫苗在完成全程接种后可诱导机体产生针对新冠病毒的中和抗体和细胞免疫应答，对预防新冠病毒感染的保护效力为________%（不同疫苗类型保护效力范围：灭活疫苗约50%-80%，重组蛋白疫苗约70%-90%，腺病毒载体疫苗约60%-90%），对预防重症和死亡的保护效力均超过________%（具体数据以最新研究为准）。即使接种后仍可能感染新冠病毒，疫苗也能显著降低重症发生率和死亡率，减轻疾病严重程度。

四、接种禁忌及暂缓接种情形告知

根据《新冠病毒疫苗接种技术指南（最新版）》，以下情形为接种禁忌或暂缓接种范围，受种者或其监护人需如实告知健康状况，若存在以下任一情况，应暂缓或禁止接种：

（一）绝对禁忌

1.对疫苗的活性成分、任何一种非活性成分、生产工艺中使用的物质过敏者，或以前接种同类疫苗时出现过严重过敏反应者（如急性过敏反应、血管神经性水肿、呼吸困难等）。

（注：疫苗成分可通过疫苗说明书查询，常见成分包括灭活病毒、氢氧化铝佐剂、氯化钠、磷酸氢二钠等；同类疫苗指与本次接种疫苗技术路线相同的疫苗，如既往接种灭活疫苗出现严重过敏反应者，禁止再次接种灭活疫苗。）

2.既往发生过疫苗严重过敏反应者（如喉头水肿、过敏性休克等）