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医院知情同意书-睑袋切除手术知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________病历号：__________联系方式：__________

一、手术名称及术式选择

本次拟实施手术为“睑袋切除手术”（又称下睑袋整复术）。根据术前检查，您的下睑存在__________（如皮肤松弛型、脂肪膨出型、混合型等）睑袋，合并__________（如眼轮匝肌松弛、泪沟凹陷、下睑皮肤弹性减退等）情况。经综合评估，建议采用__________术式（如经皮肤切口睑袋切除术/经结膜切口睑袋切除术/睑袋切除联合眼轮匝肌悬吊/睑袋切除联合眶隔脂肪释放填充泪沟等）。术式选择基于以下因素：1.下睑皮肤松弛程度（皮肤弹性测试提示__________）；2.眶隔脂肪膨出量（触诊及超声测量显示__________）；3.眼轮匝肌肌力（收缩试验提示__________）；4.泪沟深度（与周围组织落差约__________mm）；5.是否存在下睑外翻倾向（牵拉试验提示__________）。最终术式可能根据术中实际情况调整，医生将在确保安全的前提下选择最适合的方案。

二、手术目的与预期效果

睑袋切除手术的主要目的是改善因年龄增长、遗传、生活习惯等因素导致的下睑皮肤松弛、眶隔脂肪膨出、眼轮匝肌松弛等问题，从而减轻“眼袋”外观，提升面部整体年轻化程度。对于合并泪沟凹陷的患者，联合眶隔脂肪释放术可同时改善“眼袋-泪沟”复合体，达到下睑区域平整的效果。

预期效果包括：1.下睑膨出的脂肪组织减少或复位；2.松弛的皮肤或眼轮匝肌得到收紧；3.泪沟凹陷（若联合脂肪释放）得到填充；4.下睑与面部过渡更自然。但需明确：本手术为美容性手术，无法完全消除年龄相关的所有衰老表现（如细小皱纹、皮肤质地改变），效果受个体差异（如皮肤弹性、术后恢复）影响，且无法保证双侧绝对对称（因面部本身存在轻微不对称性）。

三、术前评估与准备

为确保手术安全，医生已对您进行以下评估：

1.全身状况：近期体检报告（血压__________mmHg，血糖__________mmol/L，凝血功能__________）显示无严重心脑血管疾病、未控制的糖尿病、凝血功能障碍等手术禁忌；若您正在服用抗凝药物（如阿司匹林、华法林）、激素类药物或有过敏史（如麻醉药物过敏），需提前__________天停药并告知医生。

2.眼部专科检查：视力__________（矫正后__________），眼压__________mmHg，下睑皮肤弹性（提起皮肤后回弹时间__________秒），睑缘位置（无明显外翻/内翻），泪道通畅性（冲洗试验无反流），眼球突出度（__________mm，双侧差值__________mm）。

3.特殊体质评估：无瘢痕体质（既往手术或外伤瘢痕为__________型，无增生性瘢痕或瘢痕疙瘩史），无自身免疫性疾病（如红斑狼疮），无精神疾病史（能正确理解手术风险及效果）。

术前需完成以下准备：1.术前1周避免吸烟、饮酒；2.术前3天开始使用抗生素滴眼液（如左氧氟沙星滴眼液，每日4次）；3.术前当日清洁面部，不化妆；4.女性避开月经期（因经期凝血功能下降，增加出血风险）。

四、手术风险与并发症

尽管医生将严格遵循操作规范并尽力降低风险，但任何手术均存在不确定性。以下为可能出现的风险及并发症（包括但不限于）：

（一）术中风险

1.出血：眼睑血管丰富，术中可能出现渗血或小血管出血。若遇较大血管损伤（如眶下动脉分支），可能形成血肿，严重时血肿压迫眼球可导致视力下降甚至丧失（发生率约0.01%-0.05%）。此时需立即停止手术，压迫止血或电凝止血，必要时需切开引流。

2.麻醉相关反应：本手术采用局部麻醉（如利多卡因+肾上腺素），可能出现麻醉药物过敏（表现为皮疹、呼吸困难、血压下降），发生率约0.001%-0.01%，需立即停药并给予抗过敏治疗（如肾上腺素、激素）。部分患者可能对麻醉药物敏感，出现心悸、头晕等反应，通常为暂时性，调整体位或减慢注射速度后可缓解。

（二）术后近期并发症（术后1个月内）

1.肿胀与淤血：术后下睑及眶周可能出现明显肿胀（高峰期为术后2-3天），伴皮下淤血（呈青紫色），约2-4周逐渐消退。部分患者因体质或术中创伤较大，肿胀可能持续1-2个月。

2.疼痛与异物感：术后24-48小时内切口区可能有轻度疼痛（VAS评分2-4分），可通过口服止痛药（如布洛芬）缓解；若合并结膜水肿（经结膜入路常见），可能出现眼内异物感、流泪，一般3-7天减轻。

3.切口感染：表现为切口红肿、渗液、疼痛加剧，发生率约0.5%-1%，与术后护理不当