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医院知情同意书-脑血管造影DSA知情同意书

患者姓名：_________性别：_________年龄：_________住院号：_________病区：_________床号：_________

经您的主管医师综合评估，建议为您实施数字减影全脑血管造影术（DigitalSubtractionAngiography,DSA）。为充分保障您的知情权利，现向您详细说明本项检查的相关信息，请您仔细阅读并理解以下内容后，自主决定是否同意接受该检查。

一、检查目的与意义

数字减影全脑血管造影术（DSA）是目前临床诊断脑血管疾病的“金标准”，通过向脑血管内注入含碘造影剂，利用数字减影技术清晰显示脑动脉、静脉及毛细血管的形态、走行、分布及血流动力学信息。其核心目的包括但不限于：

1.明确脑血管病变的部位、性质（如狭窄/闭塞、动脉瘤、动静脉畸形、烟雾病等）、范围及严重程度；

2.评估脑血流灌注状态及侧支循环代偿情况；

3.为缺血性脑血管病（如脑梗死）、出血性脑血管病（如蛛网膜下腔出血）的病因诊断提供直接依据；

4.为后续治疗方案（如血管内介入治疗、外科手术或药物治疗）的制定提供关键影像学支持。

二、适应症与禁忌症

（一）适应症

结合您的临床症状、体征及现有检查（如头颅CT/MRI、CTA/MRA等）结果，您符合以下DSA检查适应症（勾选适用项）：

□怀疑脑血管狭窄或闭塞（如短暂性脑缺血发作、脑梗死病因未明）；

□怀疑颅内动脉瘤（如蛛网膜下腔出血、头痛伴动眼神经麻痹）；

□怀疑脑血管畸形（如脑动静脉畸形、硬脑膜动静脉瘘）；

□烟雾病（Moyamoya病）的诊断与评估；

□颅内肿瘤（如脑膜瘤、胶质瘤）的术前血供评估；

□脑血管介入治疗（如支架置入、动脉瘤栓塞）的术中监测或术后疗效评价；

□其他：_________（如不明原因颅内出血、静脉窦血栓等）。

（二）禁忌症

DSA检查存在一定禁忌，需结合您的全身状况综合评估。目前已知您无以下绝对禁忌症，但可能存在相对禁忌症（具体说明如下），需在检查前采取相应措施降低风险：

1.绝对禁忌症（存在任一情况则禁止实施）：

-严重心功能衰竭（NYHA心功能IV级）或急性心肌梗死（发病2周内）；

-严重肾功能衰竭（血肌酐＞442μmol/L或需要血液透析）；

-无法纠正的凝血功能障碍（如血小板＜50×10?/L、国际标准化比值INR＞3.0）；

-对含碘造影剂有严重过敏史（如过敏性休克、喉头水肿）；

-严重未控制的精神疾病（无法配合检查）。

2.相对禁忌症（需权衡利弊，必要时预处理后实施）：

-未控制的高血压（收缩压＞180mmHg或舒张压＞110mmHg）；

-严重心律失常（如频发室性早搏、房颤伴快速心室率）；

-妊娠（尤其是妊娠早期，除非为挽救生命的紧急情况）；

-糖尿病肾病（血肌酐＞176.8μmol/L）或脱水状态（可能增加造影剂肾病风险）；

-甲亢未控制（含碘造影剂可能诱发甲状腺危象）；

-穿刺部位感染（如股动脉/桡动脉周围皮肤红肿、渗液）。

三、检查流程与时间

DSA检查通常在介入诊疗中心（导管室）完成，全程由神经介入专业医师、护士及放射技师协作实施，具体流程如下：

（一）术前准备（约30分钟）

1.禁食禁水：检查前4-6小时禁食固体食物，2小时禁饮清水（婴幼儿及特殊情况遵医嘱调整）；

2.过敏试验：虽目前主张非离子型造影剂可不常规皮试，但需详细询问您及家属有无造影剂、海鲜、碘制剂过敏史，必要时提前预防性使用抗过敏药物（如地塞米松）；

3.签署知情同意书：确认您已充分理解本文件内容并自愿签署；

4.备皮与标记：清洁穿刺部位（通常为右侧股动脉或桡动脉）皮肤，标记动脉走行；

5.建立静脉通路：上肢静脉穿刺留置针，用于术中补液及急救用药；

6.监测设备连接：持续心电监护，监测心率、血压、血氧饱和度。

（二）术中操作（约30-90分钟，具体时间因病情复杂程度而异）

1.体位与消毒：取平卧位，充分暴露穿刺部位；术区以碘伏消毒3遍，范围上至脐部、下至膝关节（股动脉穿刺）或肘窝至腕部（桡动脉穿刺），铺无菌洞巾；

2.局部麻醉：穿刺点皮下注射1%利多卡因2-5ml（对利多卡因过敏者改用罗哌卡因），逐层麻醉至动脉周围；

3.动脉穿刺：采用Seldinger技术，以穿刺针穿刺股动脉或桡动脉，成功后置入导丝，沿导丝置入5-6F动脉鞘；

4.导管选择性插管：经动脉鞘插入造影导管（常用5F猎人头导