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医院知情同意书-肾盂逆行造影检查知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________住院号/门诊号：__________床号：__________

一、检查目的与适应症

肾盂逆行造影（RetrogradePyelography,RPG）是通过膀胱镜将输尿管导管经尿道、膀胱插入输尿管及肾盂，注入造影剂后行X线摄片，以清晰显示肾盂、肾盏、输尿管及膀胱形态的有创性影像学检查。本检查主要适用于以下临床场景：

1.静脉肾盂造影（IVP）显影不清或未显影（如严重肾功能不全、尿路梗阻导致造影剂无法正常排泄）；

2.需明确上尿路梗阻部位及性质（如结石、肿瘤、狭窄、先天性畸形等）；

3.评估上尿路占位性病变（如肾盂癌、输尿管癌）的范围及与周围组织的关系；

4.怀疑上尿路先天性异常（如重复肾、输尿管异位开口、输尿管囊肿等）；

5.输尿管术后（如吻合术、成形术）需评估吻合口通畅性及管腔形态；

6.血尿病因不明且其他检查（如超声、CT）未明确上尿路病变者。

二、操作流程与时间

本检查由具备资质的泌尿外科医师或放射科医师在手术室或专用造影室完成，全程预计30-60分钟（含术前准备、操作及术后观察），具体步骤如下：

1.术前准备：患者取截石位，常规消毒铺巾；局部麻醉（2%利多卡因尿道表面麻醉，必要时静脉辅助镇静）；

2.膀胱镜置入：经尿道插入膀胱镜，观察膀胱内情况（如黏膜是否充血、有无结石或占位），找到输尿管开口；

3.输尿管插管：经膀胱镜工作通道插入输尿管导管（通常为4-6F，长度约70cm），缓慢推进至肾盂（深度通常为25-30cm，可通过X线透视确认位置）；

4.造影剂注射与摄片：经导管注入非离子型碘造影剂（如碘海醇，剂量根据肾盂容量调整，通常单侧5-15ml），同步行正位、斜位X线摄片，必要时动态观察造影剂流动情况；

5.拔管与术后处理：完成摄片后缓慢退出输尿管导管，再次观察膀胱内有无出血；患者返回观察室监测生命体征。

三、潜在风险与并发症

尽管本检查在规范操作下安全性较高，但作为有创性检查，仍可能出现以下风险（包括但不限于），需您充分了解：

（一）与器械操作相关的风险

1.尿道/膀胱/输尿管黏膜损伤：因尿道狭窄、输尿管开口异常或操作中导管推送阻力过大，可能导致黏膜擦伤，表现为术后血尿（镜下或肉眼），多数可自行缓解，严重时需留置导尿或膀胱冲洗；

2.输尿管穿孔或假道形成：罕见（发生率约0.1%-0.5%），多因输尿管严重狭窄、扭曲或暴力插管引起，表现为术中突发阻力消失、患者腰腹部疼痛加剧，X线可见造影剂外渗至周围组织。轻度穿孔可保守治疗（留置输尿管支架管），严重者需外科干预；

3.膀胱损伤：极罕见，多见于膀胱容量过小（如结核性挛缩膀胱）或膀胱镜操作不当，可能导致膀胱壁穿孔，需紧急手术修补。

（二）与造影剂相关的风险

1.过敏反应：非离子型造影剂过敏发生率较低（约0.01%-0.1%），但仍可能出现：

-轻度反应：皮疹、瘙痒、恶心、头晕，多可自行缓解或经抗组胺药物（如氯雷他定）治疗；

-中度反应：喉头水肿、支气管痉挛、血压下降，需立即给予肾上腺素、激素等抢救；

-重度反应（罕见）：过敏性休克、心跳呼吸骤停，需紧急心肺复苏。

2.肾功能损伤：造影剂可诱发急性肾损伤（Contrast-InducedNephropathy,CIN），尤其见于基础肾功能不全（血肌酐＞133μmol/L）、糖尿病肾病、脱水或高龄患者。表现为术后血肌酐升高，严重时需血液透析。

（三）感染相关风险

1.尿路感染：因器械经尿道进入泌尿系统，可能引入细菌（如大肠杆菌、葡萄球菌），导致膀胱炎（尿频、尿急、尿痛）或肾盂肾炎（发热、腰痛、寒战），发生率约2%-5%，需根据尿培养结果使用抗生素治疗；

2.菌血症/败血症：极罕见（＜0.1%），多见于尿路存在感染灶（如肾盂积脓）时操作，细菌入血可引发全身炎症反应，需紧急抗感染及支持治疗。

（四）其他风险

1.疼痛与不适：术中因膀胱镜刺激尿道、导管扩张输尿管可能引起尿道灼痛、下腹胀痛或腰部酸胀，部分患者可耐受，必要时可追加镇痛药物；

2.迷走神经反射：因疼痛或紧张诱发，表现为面色苍白、心率减慢、血压下降，需暂停操作并给予阿托品等药物处理；

3.导管残留：极罕见，因导管断裂或操作失误导致部分导管滞留输尿管内，需通过输尿管镜取出。

四、患者需配合的事项

为降低风险并确保检查成功，您需严格遵守以下要求：

1.术前准备：

-检查前4-6小时禁食（不禁水，避免脱水），若需静