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医院知情同意书-胃镜检查知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________住院号/门诊号：__________科室：__________床号：__________初步诊断：__________

为明确您的上消化道（食管、胃、十二指肠）病变性质，或需通过胃镜进行相关治疗操作（如止血、取异物、息肉切除等），经医生评估后建议您接受胃镜检查（含/不含无痛麻醉）。在您决定是否接受本检查前，请仔细阅读以下内容，充分了解检查目的、操作流程、潜在风险及注意事项，如有任何疑问请及时向医生提出。

一、检查目的与必要性

胃镜检查是通过一条前端带有高清摄像头的纤细软管（直径约0.6-1.0cm）经口腔插入食管、胃及十二指肠，直接观察黏膜形态、病变特征，并可通过活检钳取组织送病理检查，或通过治疗器械完成止血、息肉切除、异物取出等操作的诊疗技术。其主要目的包括但不限于：

1.明确上消化道症状（如吞咽困难、胸骨后疼痛、反酸、烧心、腹痛、腹胀、呕血、黑便、不明原因体重下降等）的病因；

2.筛查或随访上消化道肿瘤（如食管癌、胃癌）及癌前病变（如萎缩性胃炎、肠上皮化生、异型增生）；

3.评估上消化道术后（如胃切除术后、食管吻合术后）吻合口情况及是否存在复发；

4.对已发现的上消化道病变（如溃疡、息肉、出血灶）进行进一步诊断或治疗；

5.其他经医生评估需要通过胃镜完成的诊疗需求（如胃造瘘术、食管支架置入等）。

根据您目前的__________（症状/检查结果/病史），经医生综合评估，胃镜检查是明确诊断或实施必要治疗的最直接、最有效的手段。若拒绝本检查，可能导致病情延误（如遗漏早期肿瘤、无法及时止血等），增加后续治疗难度及风险。

二、操作流程说明

（一）检查前准备

1.禁食禁水要求：普通胃镜需至少禁食8小时（检查前一日22:00后禁食，检查当日晨起禁水）；若为无痛胃镜（需静脉麻醉），需延长至禁食10小时、禁水4小时，以降低检查中误吸风险。

2.药物调整：长期服用抗凝药物（如阿司匹林、氯吡格雷、华法林）者，需提前与医生沟通，根据病情决定是否暂停（一般需停药5-7天，具体以医生指导为准）；高血压患者检查当日可少量饮水（≤50ml）送服降压药；糖尿病患者需暂停降糖药或胰岛素，检查后根据医生指导恢复。

3.其他准备：需签署本知情同意书；携带既往胃镜、病理、影像学（如CT）等检查报告供医生参考；摘除活动假牙，避免检查中误吞或误吸；无痛胃镜需有至少1名家属陪同（检查后24小时内不得驾驶、高空作业或签署重要文件）。

（二）检查中操作

1.体位与配合：检查时取左侧卧位，双腿微屈，下颌稍向前伸，保持放松；医生会为您佩戴口垫，防止咬伤镜身；检查过程中需用鼻深呼吸，避免频繁吞咽或咳嗽，如有恶心感可做深呼吸缓解。

2.检查步骤：医生将胃镜经口腔缓慢插入，依次观察食管（上段、中段、下段）、贲门、胃底、胃体、胃窦、幽门，进入十二指肠球部及降部后退出，全程约5-15分钟（治疗性操作时间可能延长）。

3.活检或治疗：若发现可疑病变，医生会通过活检钳取1-5块米粒大小的组织（局部可能少量渗血，多可自行停止）；若需进行止血、息肉切除等治疗，将使用电凝、氩气刀、圈套器等器械操作。

（三）检查后注意事项

1.普通胃镜：检查后2小时可试饮温水，无呛咳后可进食温软流质（如米汤、粥），24小时内避免过热、辛辣、坚硬食物；若取活检或行治疗操作，需延长至4-6小时后进食，具体以医生指导为准。

2.无痛胃镜：检查后需在观察室休息30分钟，待完全清醒、无头晕、乏力等不适后，由家属陪同离开；24小时内禁止驾驶、操作机械或从事高危工作。

3.异常情况监测：检查后若出现持续剧烈腹痛、呕血（咖啡样或鲜红色）、黑便（柏油样）、发热（体温＞38.5℃）、呼吸困难等症状，需立即返院就诊。

三、潜在风险与并发症

胃镜检查虽为相对安全的侵入性操作，但仍可能因患者个体差异（如解剖变异、基础疾病）、病变性质（如肿瘤侵犯管壁）或操作因素出现以下风险（包括但不限于）：

（一）常见轻微不适（发生率约50%-80%）

1.咽喉部损伤：因镜身摩擦或呕吐反射可能导致咽喉部黏膜轻度擦伤，表现为检查后咽部疼痛、异物感，多在1-3天内自行缓解，可含服润喉片减轻症状。

2.恶心呕吐：检查中因胃镜刺激咽喉或胃黏膜可能引发恶心，部分患者出现呕吐（已严格禁食者呕吐物多为胃液），操作结束后可逐渐缓解。

3.腹胀：检查中为充分暴露视野需向胃内注入少量气体，部分患者因气体未完全排出出现腹胀，可通过适当活动或按摩腹部促进排气。

（二）较严重并发症（发生率约0.1%-