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医院知情同意书-取出宫内节育器手术知情同意书

患者姓名：__________性别：女年龄：__________身份证号：________________________住院号/门诊号：__________联系方式：__________现住址：________________________婚姻状况：__________生育史：__________（足月产_____次，早产_____次，流产_____次，现存子女_____人）末次月经时间：_____年_____月_____日宫内节育器（IUD）放置时间：_____年_____月_____日放置类型：__________（如含铜IUD、含药IUD等）是否可见尾丝：__________（是/否）

一、手术基本信息

手术名称：取出宫内节育器手术

手术日期：_____年_____月_____日

手术地点：__________（门诊手术室/妇科手术室）

主刀医师：__________（执业医师资格证号：____________________）

助手医师：__________（执业医师资格证号：____________________）

麻醉方式：__________（局部麻醉/无需麻醉/静脉麻醉）

二、手术目的

本次取出宫内节育器（IUD）的主要原因为：□计划妊娠□已绝经（绝经时间：_____年_____月）□IUD放置期限已满（需更换）□因IUD引起不良反应（如月经异常、腹痛、腰胀等）或并发症（如下移、嵌顿）经治疗无效□要求更换其他避孕方式□带器妊娠（需同时处理妊娠）□其他医学指征：__________（具体说明：____________________）

三、手术适应症

经评估，您目前符合以下取出IUD的医学指征（勾选确认）：

□计划再生育或无继续避孕需求；

□IUD放置期限已满（如含铜IUD一般使用5-10年，含左炔诺孕酮IUD使用3-5年），需取出更换；

□绝经过渡期停经1年内（避免子宫萎缩后增加取出难度）；

□因IUD导致异常子宫出血（如经量过多、经期延长）、慢性盆腔痛等不良反应，经药物治疗3-6个月无缓解；

□超声或X线检查提示IUD下移（部分或完全脱入宫颈管）、嵌顿（部分嵌入子宫肌层）、异位（完全穿透子宫肌层进入腹腔）；

□带器妊娠（包括宫内妊娠或异位妊娠）；

□其他：__________（如子宫需行手术治疗前需取出IUD）。

四、手术禁忌症（已排除以下情况）

经术前检查，您目前无以下绝对或相对禁忌症：

（一）绝对禁忌症（存在时禁止手术）：

1.急性生殖道感染：如滴虫性阴道炎、外阴阴道假丝酵母菌病（霉菌性阴道炎）、细菌性阴道病（清洁度Ⅲ-Ⅳ度）、急性宫颈炎（宫颈充血、脓性分泌物）、急性子宫内膜炎或盆腔炎（下腹痛、发热、宫颈举痛）；

2.全身情况不能耐受手术：如严重心功能不全（NYHA心功能分级Ⅲ-Ⅳ级）、急性心肌梗死（3个月内）、脑卒中超急性期（2周内）、未控制的癫痫、血小板计数＜50×10?/L或凝血功能障碍（INR＞1.5）；

3.未排除妊娠：尿妊娠试验或血hCG检查提示阳性（需先处理妊娠）。

（二）相对禁忌症（经治疗或评估后可手术）：

1.体温≥37.5℃（需退热后复查无感染再手术）；

2.慢性盆腔炎稳定期但存在盆腔粘连（可能增加手术难度）；

3.绝经后子宫萎缩（宫颈管狭窄，可能需术前使用雌激素软化宫颈）；

4.合并基础疾病：如糖尿病（空腹血糖＞8.0mmol/L需控制后手术）、高血压（收缩压＞160mmHg或舒张压＞100mmHg需降压后手术）。

五、术前准备及注意事项

为确保手术安全，您需配合完成以下准备：

（一）必需检查项目（已完成并结果正常）：

1.妇科检查：评估外阴、阴道、宫颈情况（无充血、异常分泌物），子宫大小、位置（前倾/后屈）及活动度；

2.阴道分泌物常规：清洁度Ⅰ-Ⅱ度，滴虫、霉菌、线索细胞均阴性；

3.血常规+凝血功能：血红蛋白＞90g/L，血小板计数＞100×10?/L，凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）在正常范围；

4.尿妊娠试验：阴性（排除妊娠）；

5.盆腔超声（经阴道或腹部）：明确IUD位置（宫腔内/宫颈管/肌层/腹腔）、类型（是否变形、断裂）、与子宫肌层关系（是否嵌顿）；

6.心电图（年龄≥40岁或有心脏病史者）：无严重心律失常（如房颤、Ⅱ度以上房室传导阻滞）。

（二）特殊准备（根据个体情况）：

□绝经后患者：术前3-5天阴道局部使用结合雌激素软膏（0.625mg/次，1次/日）软化宫颈（需医生评估后开