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2025年护师困扰护理伦理问题试题及答案

一、案例分析题（共6题，每题100分，总分600分）

案例1：临终患者拒绝抢救与家属意愿冲突

78岁男性患者，确诊晚期肺癌伴多发转移，入院时意识清醒，签署过《拒绝心肺复苏（DNR）预立医疗决定书》，明确表示“若出现心跳呼吸骤停，不接受胸外按压、气管插管等有创抢救”。入院第3日夜间，患者突发呼吸衰竭，血氧饱和度降至70%，家属（其子）情绪激动，要求立即进行气管插管并转入ICU，声称“老人可能临时改变主意，我们做子女的不能见死不救”。值班护士小张已确认患者预立医疗文件的法律效力，但家属威胁“不抢救就投诉”。

问题：

1.护士小张在此情境中面临哪些核心伦理冲突？

2.结合《护理伦理规范》与《预立医疗照护意愿自主原则法》，应如何处理家属诉求？

3.若患者此时意识模糊，无法表达意愿，处理方式是否需要调整？说明理由。

答案1：

1.核心伦理冲突：

-尊重患者自主权与家属决策权的冲突：患者已通过预立医疗文件明确拒绝有创抢救，其自主权应优先；但家属基于情感需求主张干预，可能违背患者真实意愿。

-不伤害原则的双重性：强行插管可能增加患者痛苦（如肋骨骨折、器官损伤），符合家属“不放弃”的心理需求，但违背患者“尊严离世”的意愿；拒绝插管虽尊重患者，但可能引发家属情感创伤及医疗纠纷风险。

-有利原则的界定争议：家属认为“抢救”是“有利”，但患者视角下“避免痛苦”才是真正的有利。

2.处理家属诉求的依据与步骤：

-法律层面：根据《预立医疗照护意愿自主原则法》，具备完全民事行为能力的患者预立的DNR文件具有法律效力，医疗机构应尊重其意愿（除非有证据表明患者临时撤销该意愿）。护士需向家属明确说明文件的合法性，避免因“家属压力”违反法律。

-伦理沟通层面：

①立即联系主管医生，共同与家属沟通。需使用共情语言（如“我们理解您希望父亲多陪伴的心情”），避免对抗；

②展示患者签署的预立医疗文件，解释患者入院时的清醒状态及“拒绝有创抢救”的具体原因（如“父亲曾多次提到不想带着管子痛苦离开”）；

③提供替代方案：如加强镇痛镇静、家属陪伴、舒缓护理等，满足患者“舒适离世”和家属“参与照护”的双重需求；

④记录沟通内容（时间、参与人员、家属诉求），必要时请家属签署《理解病情及处理方案确认书》，规避后续纠纷。

3.患者意识模糊时的调整策略：

若患者意识模糊，无法直接表达意愿，需启动“替代决策”程序：

-优先参考患者既往明确表达的意愿（如住院期间与医护、家属的谈话记录）；

-若缺乏明确记录，需依据“最佳利益原则”，结合患者病情（如肺癌晚期、转移灶已影响重要器官功能）、治疗预期（插管后生存时间可能仅延长数小时，且伴随痛苦）、家属意见（需评估家属是否真正了解患者偏好）综合判断；

-此时护士应协助医生组织多学科讨论（包括伦理委员会），避免单独决策，确保过程透明公正。

案例2：精神科患者隐私权与他人安全的冲突

24岁女性患者，因“双相情感障碍”入住封闭病房，入院时护士小李按规定收走其私人物品，包括一本日记。小李在整理物品时，偶然看到日记中写道：“同病房的张阿姨总在背后骂我，等她睡着我要掐死她。”经核实，张阿姨（65岁，阿尔茨海默病患者）并无辱骂行为，患者的描述为病情导致的被害妄想。此时，小李面临是否将日记内容告知医生及张阿姨家属的抉择。

问题：

1.护士小李侵犯患者隐私权了吗？说明法律依据。

2.若告知医生及家属，是否违背保密原则？如何平衡隐私保护与安全防范？

3.提出具体的干预措施（至少3项）。

答案2：

1.是否侵犯隐私权的判定：

护士小李未侵犯患者隐私权。根据《精神卫生法》第二十三条，“精神障碍患者的人格尊严、人身和财产安全不受侵犯。精神障碍患者的教育、劳动、医疗以及从国家和社会获得物质帮助等方面的合法权益受法律保护。有关单位和个人应当对精神障碍患者的姓名、肖像、住址、工作单位、病历资料以及其他可能推断出其身份的信息予以保密；但是，依法履行职责需要公开的除外。”

小李收走日记是基于封闭病房的安全管理规定（防止患者自伤或伤害他人），属于“依法履行职责”的必要措施。但需注意：收走物品后应妥善保管，仅在必要时（如发现安全隐患）查看内容，且不得泄露无关信息。

2.保密原则与安全防范的平衡：

保密原则的例外情形包括“当患者可能对自身或他人造成严重伤害时”（《护理伦理规范》第七章）。在此案例中，患者日记内容显示其存在伤害他人的风险（尽管基于妄想），属于“可