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重症联合免疫缺陷病护理查房记录

一、疾病介绍

重症联合免疫缺陷病是一组罕见的遗传性疾病，主要因免疫系统发育不全或功能缺陷，导致机体无法有效抵御病原体感染。患者多在婴幼儿时期发病，若不及时治疗，常因严重感染危及生命。其典型表现为反复严重的细菌、病毒、真菌等感染，如肺炎、中耳炎、败血症等，同时可能伴随生长发育迟缓、自身免疫性疾病等并发症。

二、病史简介

患者张某，男，1岁3个月。患儿出生后4个月起反复出现呼吸道感染，先后5次因“肺炎”住院治疗。本次因“发热伴咳嗽5天，加重1天”入院。

入院查体：体温38.9℃，脉搏130次/分，呼吸35次/分，体重7.5kg，较同龄儿童偏低。神志清楚，精神萎靡，口唇轻度发绀，咽部充血，双肺可闻及中细湿啰音。

辅助检查：血常规示白细胞计数2.1×10?/L，中性粒细胞比例0.35，淋巴细胞比例0.55，血小板计数150×10?/L；免疫功能检查示IgG1.2g/L，IgA0.1g/L，IgM0.3g/L，T淋巴细胞亚群检测示CD3?T细胞比例10%，CD4?T细胞比例5%，CD8?T细胞比例4%；胸部CT示双肺弥漫性炎症改变。

患儿父母非近亲结婚，家族中无类似疾病患者。

三、护理评估

生理状态：体温38.5℃（入院后经对症处理），脉搏125次/分，呼吸32次/分，血氧饱和度92%（未吸氧状态）。患儿仍有咳嗽，痰液黏稠，不易咳出。皮肤黏膜完整，无破损及出血点。口腔黏膜轻度充血，无溃疡。

营养状况：患儿进食量少，每日奶量约400ml，辅食摄入不足。体重较上次入院时下降0.3kg，存在营养不良风险。

心理社会状况：患儿因反复住院，对医护人员有恐惧感，哭闹明显。家长对疾病预后担忧，情绪焦虑，主动向医护人员咨询病情及护理相关知识。

治疗依从性：患儿在治疗过程中哭闹抗拒，家长虽尽力配合，但有时因心疼孩子而出现依从性下降的情况。

四、护理问题

体温过高：与肺部感染有关。

清理呼吸道无效：与痰液黏稠、患儿咳嗽无力有关。

营养失调：低于机体需要量，与进食量少、感染消耗增加有关。

有感染扩散的风险：与免疫功能缺陷有关。

焦虑（家长）：与患儿病情重、预后不确定有关。

知识缺乏：家长对疾病护理、预防感染等知识了解不足。

五、护理措施

体温监测与护理：每4小时测量体温一次，密切观察体温变化。当体温超过38.5℃时，遵医嘱给予物理降温（如温水擦浴）或药物降温，降温过程中注意观察患儿面色、四肢温度及出汗情况，及时更换汗湿衣物，防止受凉。

呼吸道护理：保持病室空气新鲜，湿度维持在55%-65%，温度控制在22-24℃。定时协助患儿翻身、拍背，促进痰液排出。对于痰液黏稠者，遵医嘱给予雾化吸入治疗，每次雾化后协助患儿拍背，必要时使用吸痰器吸痰，吸痰过程中严格执行无菌操作，避免交叉感染。

营养支持护理：评估患儿营养状况，制定个性化饮食计划。鼓励家长给予高热量、高蛋白、易消化的食物，如配方奶、肉末、蛋羹等。少量多餐，耐心喂养，避免强迫进食引起患儿反感。必要时遵医嘱给予静脉营养支持，保证机体营养需求。

感染预防护理：严格执行消毒隔离制度，病室每日紫外线消毒2次，每次30分钟。限制探视人员，医护人员进入病室需戴口罩、帽子，接触患儿前后严格洗手。保持患儿皮肤清洁干燥，勤换尿布，避免皮肤破损。做好口腔护理，每日用生理盐水清洁口腔2-3次，预防口腔感染。密切观察患儿有无新的感染征象，如发热、皮疹、腹泻等，发现异常及时报告医生。

心理护理：多与患儿进行互动，如抚摸、轻声说话等，减轻其恐惧感。主动与家长沟通，耐心倾听其诉说，给予心理安慰和支持，向家长介绍疾病治疗成功的案例，增强其信心。鼓励家长参与患儿的护理过程，如喂养、更换衣物等，增进亲子感情，缓解家长焦虑情绪。

健康宣教：向家长讲解疾病的相关知识，包括病因、临床表现、治疗方法及预后等。指导家长掌握预防感染的方法，如避免带患儿去人群密集场所、注意个人卫生、按时接种疫苗（禁忌证除外）等。教会家长观察患儿病情变化的要点，如体温、呼吸、精神状态等，出现异常及时就医。

六、总结与医嘱

总结：本次查房对患儿张某的病情进行了全面评估，存在体温过高、清理呼吸道无效、营养失调等多项护理问题。通过实施一系列护理措施，患儿体温较前有所下降，咳嗽症状略有缓解，但仍需继续加强护理。家长的焦虑情绪得到一定缓解，对疾病护理知识有了初步了解。

医嘱：

继续抗感染治疗，遵医嘱按时给予抗生素。

维持呼吸道通畅，继续雾化吸入及拍背、吸痰等护理。

加强营养支持，根据患儿进食情况调整饮食计划，必要时增加静脉营养。

密切观察病情变化，监测体温、血常规、免疫功能等指标，及时发现异常并处理。

定期复查胸部CT，评估