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淀粉样变性对症护理查房记录

一、疾病介绍

淀粉样变性是一组由淀粉样物质在组织和器官中异常沉积引起的疾病，可累及多个系统和器官，如心脏、肾脏、肝脏、胃肠道、神经系统等。其病因较为复杂，可能与遗传、免疫、感染、慢性炎症等因素相关。淀粉样物质的沉积会破坏正常的组织结构和功能，导致相应器官出现功能障碍，临床表现多样，病情轻重不一，治疗难度较大，护理工作在患者的治疗和康复过程中起着至关重要的作用。

二、病史简介

患者张某，男性，65岁，因“双下肢水肿3个月，加重伴乏力、纳差1周”入院。

患者3个月前无明显诱因出现双下肢对称性水肿，呈凹陷性，活动后加重，休息后可稍缓解，未予重视及特殊治疗。1周前上述水肿明显加重，蔓延至大腿根部，同时伴有全身乏力，活动耐力明显下降，日常散步100米即感劳累，食欲显著减退，每日进食量约为正常时的1/3，偶有恶心感，无呕吐。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“水肿原因待查”收入院。

患者既往有高血压病史10年，最高血压160/100mmHg，长期口服硝苯地平缓释片（20mg/次，每日2次），血压控制尚可，波动在130-140/80-90mmHg。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤史，无药物及食物过敏史。

入院查体：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg。神志清楚，精神欠佳，皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，心音稍低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性。双下肢重度凹陷性水肿，直达大腿根部。

辅助检查：血常规示血红蛋白105g/L，红细胞计数3.5×1012/L；尿常规示尿蛋白（+++），24小时尿蛋白定量3.8g；血生化检查示白蛋白25g/L，血肌酐135μmol/L，尿素氮8.5mmol/L，总胆固醇6.2mmol/L，甘油三酯2.3mmol/L；心脏超声示左心室壁增厚，心室舒张功能减退；腹部超声未见明显异常；骨髓穿刺及活检提示淀粉样物质沉积。

三、护理评估

（一）生理功能评估

心血管系统：患者心率88次/分，律齐，心音稍低钝，血压135/85mmHg。活动后易出现心悸、气短，活动耐力明显下降，日常活动受限。心脏超声示左心室壁增厚，心室舒张功能减退，提示淀粉样物质可能已累及心脏。

泌尿系统：患者24小时尿蛋白定量3.8g，尿蛋白（+++），血肌酐135μmol/L，尿素氮8.5mmol/L，存在蛋白尿及肾功能轻度受损。患者自觉尿量较前减少，每日尿量约800ml。

消化系统：患者食欲显著减退，每日进食量约为正常时的1/3，偶有恶心感，无呕吐。腹平软，无压痛、反跳痛，肠鸣音正常，每分钟4次。

营养状况：患者血红蛋白105g/L，白蛋白25g/L，存在轻度贫血和低蛋白血症。双下肢重度凹陷性水肿，提示存在营养不良及水钠潴留。

活动与自理能力：患者因全身乏力、双下肢水肿，活动耐力下降，部分日常生活自理能力受限，如穿衣、洗漱等需家人协助。

（二）心理社会评估

患者因病情较重、病程较长，且对疾病预后不了解，出现焦虑、担忧情绪，担心疾病无法治愈，给家庭带来沉重的经济和照顾负担。患者家属对其病情较为关心，能给予一定的照顾和支持，但对疾病的护理知识了解较少。患者家庭经济状况一般，能承担目前的治疗费用，但对长期治疗的费用存在担忧。

（三）治疗依从性评估

患者既往能遵医嘱服用降压药物，血压控制尚可。入院后能配合医护人员进行各项检查和治疗，但对部分治疗措施的目的和注意事项理解不够透彻，需要进一步加强健康宣教，提高其治疗依从性。

四、护理问题

体液过多：与肾脏受损导致水钠潴留、低蛋白血症有关，表现为双下肢重度凹陷性水肿。

营养失调：低于机体需要量，与食欲减退、蛋白尿导致蛋白质丢失过多有关，表现为血红蛋白和白蛋白降低、进食量减少。

活动无耐力：与心功能受损、贫血、全身乏力有关，表现为活动后心悸、气短，活动耐力下降。

焦虑：与对疾病预后不确定、担心家庭负担有关。

知识缺乏：与对淀粉样变性的病因、治疗、护理知识了解不足有关。

潜在并发症：如感染、深静脉血栓形成、肾功能进一步恶化等。

五、护理措施

（一）体液过多的护理

密切观察患者水肿情况，每日测量体重、腹围，记录24小时出入量，尤其是尿量的变化。若体重短期内明显增加、尿量减少，应及时报告医生。

指导患者卧床休息时适当抬高双下肢，以促进静脉回流，减轻水肿。避免长时间站立或久坐，适当进行床上活动，如踝泵运动。

遵医嘱给予利尿剂（如呋塞米）治疗，观察药物疗效及不良反应，如有无电解质紊乱（低