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2025年医疗质量安全自查报告及整改措施

为了切实加强医疗质量管理，保障医疗安全，提升医疗服务水平，我院于[具体时间段]开展了全面的医疗质量安全自查工作。本次自查工作覆盖了医院的各个科室和部门，涉及医疗服务的各个环节。通过深入细致的检查，我们发现了一些存在的问题，并制定了相应的整改措施。以下是对本次自查工作的详细报告及整改措施。

一、自查工作的组织与实施

（一）成立自查工作领导小组

医院高度重视医疗质量安全自查工作，成立了以院长为组长，各分管副院长为副组长，各职能部门负责人和临床科室主任为成员的自查工作领导小组。领导小组负责制定自查工作方案，组织协调自查工作的开展，对自查结果进行评估和决策。

（二）制定自查工作方案

根据国家相关法律法规和医疗质量管理规范，结合医院实际情况，制定了详细的自查工作方案。方案明确了自查的范围、内容、方法和时间安排，确保自查工作有计划、有步骤地进行。

（三）开展培训与动员

组织全体医务人员参加医疗质量安全自查工作培训，学习相关法律法规和医疗质量管理规范，明确自查工作的目的、意义和要求。同时，进行动员部署，提高医务人员对自查工作的认识和重视程度，激发他们参与自查工作的积极性和主动性。

（四）全面开展自查工作

各科室和部门按照自查工作方案的要求，开展了全面深入的自查工作。自查内容包括医疗核心制度落实情况、医疗文书书写质量、诊疗操作规范执行情况、药事管理、医院感染防控、医疗设备管理等方面。自查过程中，各科室和部门采用了查阅资料、现场检查、问卷调查等多种方法，确保自查结果真实、准确。

二、自查发现的主要问题

（一）医疗核心制度落实方面

1.三级查房制度执行不到位：部分医生查房不及时、不认真，查房记录内容简单，缺乏对患者病情的详细分析和评估。一些上级医生对下级医生的查房指导不够，未能充分发挥三级查房制度的作用。

2.会诊制度落实存在差距：会诊申请不规范，会诊意见回复不及时，会诊记录不完整。部分会诊医生未能按时到达会诊现场，会诊过程缺乏有效的沟通和协作。

3.手术分级管理制度执行不严：个别手术存在越级手术的情况，手术审批流程不规范。手术前讨论制度落实不到位，对手术风险评估不够充分，手术安全核查制度执行不严格。

（二）医疗文书书写质量方面

1.病历书写不规范：病历内容存在错别字、语句不通顺、格式不规范等问题。部分病历缺乏对患者病情变化的详细记录，治疗措施的依据和效果评估不明确。

2.护理文书书写质量有待提高：护理记录存在漏记、错记现象，对患者的护理措施和效果记录不详细。护理文书与医疗文书之间缺乏一致性，存在相互矛盾的情况。

3.知情同意书签署不规范：部分知情同意书内容告知不充分，患者或家属签字不清晰，签署时间不准确。一些特殊检查、特殊治疗的知情同意书未及时归档。

（三）诊疗操作规范执行方面

1.部分诊疗操作不规范：个别医生在进行诊疗操作时，未严格按照操作规程进行，存在操作不当的情况。例如，在进行静脉穿刺时，未严格遵守无菌操作原则，增加了患者感染的风险。

2.合理用药存在问题：部分医生存在不合理用药现象，如抗生素滥用、用药剂量不准确、药物配伍不当等。临床药师对处方审核和用药指导不够到位，未能有效发挥作用。

3.检验检查项目开具不合理：一些医生开具检验检查项目缺乏针对性，存在过度检查的情况。检验检查报告的审核和发放不及时，影响了患者的诊疗进程。

（四）药事管理方面

1.药品采购和储存管理存在漏洞：药品采购计划不够合理，部分药品库存积压，而一些急救药品和特殊药品供应不足。药品储存条件不符合要求，部分药品存在过期、变质现象。

2.药品调配和发放管理不规范：药品调配过程中存在差错，药品发放时未严格核对患者信息。药房工作人员对药品的不良反应监测和报告不及时，未能有效保障患者用药安全。

3.临床药学服务开展不足：临床药师参与临床药物治疗的程度不够，对患者的用药指导和药物不良反应监测工作开展不充分。药物治疗监测工作尚未全面开展，未能为临床合理用药提供有效的支持。

（五）医院感染防控方面

1.医院感染管理制度执行不严格：部分科室对医院感染防控工作重视不够，医院感染管理制度落实不到位。例如，手卫生规范执行不严格，无菌操作技术不规范，医疗器械消毒灭菌不彻底等。

2.重点部门医院感染防控存在隐患：手术室、重症监护室、消毒供应中心等重点部门的医院感染防控措施落实不到位。这些部门的空气、物体表面、医务人员手等卫生学监测结果存在超标现象，增加了医院感染的发生风险。

3.医疗废物管理不规范：部分科室医疗废物分类收集、存放不符合要求，医疗废物交接记录不完整。医疗废物转运过程中存在泄漏的风险，对环境和人员健康造成威胁。

（六）医疗设备管理方面

1.医疗设备采购和验收管理不规范：医疗设备采购计划缺