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医院医保资金管理制度(推荐)

为加强医院医保资金管理，规范医保资金使用流程，确保医保资金安全、合理、有效使用，根据国家有关法律法规和医保政策规定，结合医院实际情况，特制定本制度。

一、总则

医保资金管理是医院管理的重要组成部分，关系到医院的正常运营和参保患者的切身利益。本制度适用于医院内涉及医保资金管理的所有部门和人员，旨在通过建立健全的管理制度和监督机制，保障医保资金的安全，提高资金使用效率，促进医院医保工作的健康发展。

二、管理机构与职责

（一）医保管理委员会

医院成立医保管理委员会，由院长任主任，分管副院长任副主任，成员包括财务科、医保科、医务科、护理部、各临床科室负责人等。医保管理委员会是医院医保资金管理的决策机构，主要职责如下：

1.贯彻执行国家和地方有关医保政策法规，制定医院医保资金管理的总体目标和政策。

2.审议和批准医院医保资金管理的规章制度和工作流程。

3.定期召开会议，分析医保资金使用情况，研究解决医保资金管理中存在的问题。

4.协调医院各部门之间在医保资金管理方面的工作关系，确保医保工作的顺利开展。

（二）医保科

医保科是医院医保工作的具体管理部门，负责医保资金的日常管理和协调工作，主要职责如下：

1.负责医保政策的宣传和培训工作，确保医院工作人员和参保患者了解医保政策。

2.审核参保患者的就医资格和医保报销资料，确保医保费用的合理性和合规性。

3.与医保经办机构进行沟通和协调，及时报送医保费用结算数据，办理医保费用结算手续。

4.监控医保费用的使用情况，对医保费用异常增长的科室和病种进行预警和分析。

5.负责医保患者的投诉处理和纠纷调解工作，维护参保患者的合法权益。

（三）财务科

财务科是医院医保资金的核算和管理部门，主要职责如下：

1.建立健全医保资金财务管理制度，加强医保资金的会计核算和财务管理。

2.负责医保费用的收取和结算工作，及时将医保费用存入银行账户。

3.定期与医保经办机构进行对账，确保医保资金的收支平衡和账目清晰。

4.分析医保资金的使用情况，为医院领导决策提供财务数据支持。

5.配合医保科做好医保费用的审核和结算工作，确保医保资金的安全和合理使用。

（四）临床科室

临床科室是医保服务的直接提供者，在医保资金管理中承担以下职责：

1.严格执行医保政策和医院医保管理制度，规范医疗服务行为，合理检查、合理治疗、合理用药。

2.准确掌握参保患者的医保信息，及时为参保患者办理医保登记、审批等手续。

3.认真审核参保患者的医保报销资料，确保资料的真实性和完整性。

4.积极配合医保科和财务科做好医保费用的审核和结算工作，及时纠正医保费用使用中的违规行为。

三、医保资金收入管理

（一）医保费用收取

1.收费处工作人员在收取医保患者费用时，应严格按照医保政策规定进行操作，准确区分医保支付和个人自付部分。

2.对于医保患者的住院费用，应在患者入院时收取一定的押金，并根据患者的病情和费用情况及时调整押金金额。

3.对于医保患者的门诊费用，应在患者就诊时直接收取个人自付部分，医保报销部分由医院与医保经办机构进行结算。

（二）医保费用结算

1.医保科应定期将医保患者的费用结算数据报送至医保经办机构，办理医保费用结算手续。

2.财务科应及时与医保经办机构进行对账，核对医保费用的收支情况，确保医保资金的及时到账。

3.对于医保经办机构审核不通过的医保费用，医保科应及时与医保经办机构沟通，了解原因，并协助临床科室进行整改，重新报送结算数据。

（三）医保资金到账确认

1.财务科在收到医保经办机构拨付的医保资金后，应及时进行账务处理，确认医保资金的到账情况。

2.医保科应与财务科定期核对医保资金的到账金额，确保医保资金的收支一致。

四、医保资金支出管理

（一）医疗服务成本控制

1.临床科室应加强医疗服务成本控制，合理安排检查、治疗和用药，避免不必要的医疗费用支出。

2.医院应定期对医疗服务成本进行分析和评估，找出成本控制的关键点和薄弱环节，采取有效措施加以改进。

（二）医保费用报销审核

1.医保科应严格审核参保患者的医保报销资料，确保报销费用符合医保政策规定。

2.审核内容包括参保患者的就医资格、医疗服务项目、费用明细等，对于不符合医保政策规定的费用，应不予报销。

3.医保科应建立医保费用报销审核台账，记录审核情况和处理结果。

（三）医保资金支付

1.财务科应根据医保科审核通过的医保报销资料，及时支付医保资金。

2.医保资金支付应严格按照医保政策规定的支付方式和比例进行操作，确保医保资金的合理使用。

3.对于医保经办机构要求医院先行垫付的医保费用，财务科应及时进行垫付，并在规定的时间内与医保经办机构进行结算。

五、医保资金预算管理

（一）预算编制

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