心理抑郁高危学生家长知情同意书.docx

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心理抑郁高危学生家长知情同意书

学生基本信息

姓名:__________性别:__________年龄:__________班级:__________学号:__________

心理评估情况说明

经学校心理健康教育中心联合校外专业精神卫生机构(XX市精神卫生中心)于____年____月____日至____年____月____日开展多维度心理评估,综合采用临床访谈、症状量表测评(PHQ-9抑郁症筛查量表、GAD-7广泛性焦虑量表)、日常行为观察记录(班主任、任课教师、同学三方反馈)及家长历史沟通信息,形成以下评估结论:

1.症状表现:学生近____个月内持续存在

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