心内电生理检查+射频消融术知情同意书.docx

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心内电生理检查+射频消融术知情同意书

患者姓名:________性别:________年龄:________住院号:________床号:________

初步诊断:________(如阵发性室上性心动过速/心房颤动/室性早搏等)

一、手术目的及必要性

您目前因________(简要描述病情,如“反复心悸发作,动态心电图提示阵发性房室结折返性心动过速”“Holter记录到频发室性早搏,症状明显且药物治疗效果不佳”)就诊。心内电生理检查(ElectrophysiologicalStudy,EPS)联合射频消融术(RadiofrequencyCatheterAblat

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