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胃镜(无痛胃镜)检查知情同意书
患者姓名：__________性别：__________年龄：__________病历号：__________联系方式：__________
一、检查目的与意义
无痛胃镜检查是通过静脉麻醉使受检者处于镇静或睡眠状态后，经口腔插入前端带有摄像装置的纤细柔软内镜，依次观察食管、胃及十二指肠球部至降段黏膜，以明确上消化道（食管、胃、十二指肠）有无炎症、溃疡、息肉、肿瘤等病变，并可在镜下进行组织活检、止血、息肉切除等治疗性操作的微创检查手段。
本检查适用于：①反复上腹痛、腹胀、反酸、烧心、胸骨后不适等上消化道症状原因不明者；②呕血、黑便等上消化道出
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