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医用高值耗材使用知情同意告之书
患者姓名：________性别：________年龄：________住院号：________科室：________床号：________
经您（或家属）授权，结合您当前病情，经科室讨论并与您充分沟通后，拟为您使用医用高值耗材进行治疗。为保障您的知情权利，现就相关信息向您详细说明，请您仔细阅读并理解以下内容：
一、本次使用医用高值耗材的基本信息
1.耗材名称：________（通用名及商品名）
2.生产企业：________（需提供医疗器械生产许可证号：________）
3.规格型号：________（与患者病情
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