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中医入院记录模板痹证痰瘀痹阻

一、一般情况

患者姓名：[具体姓名]

性别：[男/女]

年龄：[具体年龄]

婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]

职业：[具体职业]

出生地：[具体出生地]

民族：[具体民族]

现住址：[详细地址]

入院日期：[具体年月日]

记录日期：[具体年月日]

发病节气：[具体节气]

病史陈述者：患者本人（可靠）

二、主诉

反复关节疼痛伴肿胀[X]年，加重[X]天。

三、现病史

患者于[具体时间]无明显诱因下出现双侧手指关节、腕关节疼痛，呈刺痛感，疼痛程度不一，劳累后疼痛加重，休息后可稍有缓解。当时未予以重视及正规治疗，病情逐渐进展，随后双膝关节、踝关节亦出现疼痛，且伴有关节肿胀，局部皮肤温度稍高，但皮色无明显改变。关节活动时疼痛加剧，屈伸不利，活动受限。

近[X]天来，因天气变化及劳累过度，上述症状明显加重，疼痛剧烈，难以忍受，夜间尤甚，严重影响睡眠。肿胀程度亦较前加重，双侧手指关节呈梭形改变，腕关节、膝关节、踝关节肿胀如鼓，活动明显受限，行走困难。患者自发病以来，精神欠佳，睡眠差，纳食减少，大便溏薄，每日[X]次，小便正常。近期体重无明显变化。

四、既往史

既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤史，无输血史，预防接种史随当地进行。

五、个人史

生于本地，久居当地，生活环境潮湿。从事[具体职业]，工作劳累，长期接触冷水。平素喜食肥甘厚腻之品，无烟酒等不良嗜好。

六、婚育史

适龄结婚，配偶体健。育有[X]子/女，均体健。

七、家族史

家族中无类似疾病史，无遗传性疾病及传染性疾病史。

八、体格检查

1.生命体征

体温：36.5℃

脉搏：78次/分

呼吸：20次/分

血压：120/80mmHg

2.整体状况

神志清楚，精神萎靡，面色晦暗，形体适中，自动体位，查体合作。

3.皮肤黏膜

全身皮肤黏膜无黄染，无皮疹、出血点，双侧手指关节、腕关节、膝关节、踝关节周围皮肤可见散在瘀斑，局部皮肤温度稍高。

4.头面五官

头颅无畸形，头发乌黑，分布均匀。双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。鼻外观无畸形，鼻通气良好，无流涕，鼻窦区无压痛。口唇紫暗，口腔黏膜无破损，牙龈无红肿，伸舌居中，舌质紫暗，有瘀斑、瘀点，苔白腻，脉弦涩。

5.颈部

颈软，无抵抗，双侧颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大，气管居中。

6.胸部

胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

7.腹部

腹部平坦，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。

8.脊柱四肢

脊柱生理弯曲存在，无畸形，各椎体无压痛及叩击痛。双侧手指关节、腕关节、膝关节、踝关节肿胀明显，压痛（++），关节活动受限，双侧手指关节呈梭形改变，握力减退，双膝关节浮髌试验阳性，双下肢无水肿。

9.神经系统

生理反射存在，病理反射未引出。

九、辅助检查

1.实验室检查

血常规：白细胞计数7.8×10?/L，中性粒细胞百分比65%，淋巴细胞百分比28%，红细胞计数4.2×1012/L，血红蛋白120g/L，血小板计数200×10?/L。

血沉：50mm/h。

C反应蛋白：30mg/L。

类风湿因子：阳性。

抗环瓜氨酸肽抗体：阳性。

免疫球蛋白：IgG、IgA、IgM均升高。

补体C3、C4降低。

2.影像学检查

双手X线片：双侧手指关节间隙变窄，关节面骨质侵蚀，可见小的囊性变。

双膝关节X线片：关节间隙变窄，关节边缘骨质增生，髁间嵴变尖。

双踝关节X线片：关节周围软组织肿胀，关节间隙稍变窄。

十、中医辨病辨证依据

1.辨病依据

患者以反复关节疼痛伴肿胀为主症，符合中医“痹证”的诊断标准，故辨病为痹证。

2.辨证依据

患者久居潮湿之地，且长期从事劳累工作，损伤正气，脾胃运化功能失调，水湿内停，聚而为痰。痰浊内阻，气血运行不畅，瘀血内生。痰瘀互结，痹阻经络关节，故关节疼痛、肿胀，屈伸不利；痰瘀阻滞，气血不通，不通则痛，故疼痛剧烈，呈刺痛感，夜间尤甚；舌质紫暗，有瘀斑、瘀点，苔白腻，脉弦涩，均为痰瘀痹阻之象。综观舌、脉、症，本病当属痹证之痰瘀痹阻证。

十一、西医诊断依据

1.患者有反复关节疼痛伴肿胀多年，近期症状加重的病史。

2.体格检查可见双侧手指关节、腕关节、膝关节、踝关节