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妇产科病历书写范例

一般项目

患者姓名：[姓名]

性别：女

年龄：[X]岁

婚姻状况：[已婚/未婚等]

职业：[具体职业]

民族：[民族]

籍贯：[具体籍贯]

入院日期：[具体年月日]

记录日期：[具体年月日]

病史陈述者：患者本人（可靠）

主诉

停经[X]周，阴道流血伴腹痛[X]小时。

现病史

患者平素月经规律，周期[X]天，经期[X]天，末次月经日期为[具体日期]。停经后[X]周出现恶心、呕吐等早孕反应，程度较轻，未予特殊处理，持续约[X]周后自行缓解。停经[X]周时自觉胎动，活跃至今。

于入院前[X]小时，无明显诱因出现阴道少量流血，色鲜红，无血块，同时伴有下腹部阵发性隐痛，疼痛程度尚可忍受，无放射痛，无头晕、乏力、心慌等不适。患者未予重视，未进行特殊处理。此后阴道流血量逐渐增多，腹痛加剧，遂急诊来我院就诊。自发病以来，患者精神、睡眠欠佳，食欲减退，大小便正常，体重无明显变化。

既往史

既往体健，否认“高血压、糖尿病、心脏病”等慢性疾病史，否认“肝炎、结核”等传染病史。无手术、外伤史，无输血史，无药物及食物过敏史。预防接种史随当地进行。

个人史

生于原籍，久居本地，无疫区、疫水接触史，无放射性物质及毒物接触史。生活规律，无烟酒等不良嗜好。月经史：初潮年龄[X]岁，月经周期[X]天，经期[X]天，经量中等，色暗红，无血块，无痛经，白带量中等，无异味。

婚育史

[结婚年龄]岁结婚，配偶体健。[孕次]孕[产次]产，[具体生育情况，如足月顺产[X]次，早产[X]次，流产[X]次等]。末次分娩日期为[具体日期]，分娩方式为[顺产/剖宫产等]。

家族史

父母健在，否认家族性遗传病史及传染病史。

体格检查

生命体征：体温[X]℃，脉搏[X]次/分，呼吸[X]次/分，血压[X]/[X]mmHg。

一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约[X]mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无发绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。

颈部：颈软，无抵抗，甲状腺无肿大，气管居中。

胸部：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第[X]肋间锁骨中线内[X]cm处，心率[X]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部：膨隆，呈孕足月腹型，腹壁无静脉曲张，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。

四肢：四肢活动自如，无水肿，肌力、肌张力正常。

神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

产科检查

腹部检查：子宫底高度[X]cm，腹围[X]cm，胎位[胎位情况，如LOA（左枕前）等]，胎心率[X]次/分，规则。先露部为[胎先露情况，如头/臀等]，已衔接[是/否]。子宫无压痛，宫缩[有/无]，若有宫缩，描述其频率、持续时间及强度。

骨盆测量：外测量：髂棘间径[X]cm，髂嵴间径[X]cm，骶耻外径[X]cm，坐骨结节间径[X]cm。内测量：对角径[X]cm，坐骨棘间径[X]cm，坐骨切迹宽度[X]横指。

阴道检查：外阴已婚已产式，阴道通畅，黏膜无充血，有少量暗红色血液自宫颈口流出。宫颈管消失[X]%，宫口扩张[X]cm，先露部位置为[具体位置，如S2等]。胎膜未破[是/否]，若已破，描述羊水的量、颜色及性状。

辅助检查

实验室检查

血常规：血红蛋白[X]g/L，红细胞计数[X]×1012/L，白细胞计数[X]×10?/L，中性粒细胞百分比[X]%，淋巴细胞百分比[X]%，血小板计数[X]×10?/L。

凝血功能：凝血酶原时间[X]秒，活化部分凝血活酶时间[X]秒，纤维蛋白原[X]g/L。

血型：血型为[具体血型]，Rh血型[阳性/阴性]。

肝肾功能：谷丙转氨酶[X]U/L，谷草转氨酶[X]U/L，总蛋白[X]g/L，白蛋白[X]g/L，尿素氮[X]mmol/L，肌酐[X]μmol/L。

传染病四项：乙肝表面抗原（），丙肝抗体（），梅毒螺旋体抗体（），艾滋病抗体（）。

尿常规：尿蛋白（），尿糖（），镜检未见红细胞、白细胞。

超声检查：子宫增大，内见单胎妊娠，胎儿双顶径[X]cm，头围[X]cm，腹围[X]cm，股骨长[X]cm，羊水指数[X]cm，胎盘位于子宫[具体位置，如前壁/后壁等]，成熟度[具体分级]。胎儿生物物理评分[X]分。超声未提示前置胎盘、胎盘早剥等异常情况。

初步诊断

1.[孕周]妊娠，[胎位]，[胎先露]

2.先兆早产/临产（根据具体情况诊断）

3.阴道流血原因待查

诊断依据

1.患者停经[X]周，有阴道