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市定点医疗机构承诺书

**县**卫生院认真履行医保管理制度，承诺无以下情形：

一、以弄虚作假等不正当手段申请定点；

二、存在欺诈骗保行为；

三、存在重大违法违规行为且造成医疗保障基金重大损失；

四、为非定点医疗机构或处于中止医保协议期间的医疗机构提供医保费用结算；

五、重大信息发生变更但未办理重大信息变更；

六、停业或歇业后未按规定向医保经办机构报告;

七、被吊销、注销医疗机构执业许可证或中医诊所备案证；

八、法定代表人、企业负责人或实际控制人曾因严重违法违规导致原定点医疗机构被解除医保协议，未满5年；

九、法定代表人、主要负责人或实际控制人不能履行医保协议约定，或有违法失信行为；

本医疗机构在承诺无以上情形的基础上，做到具备符合医保协议管理要求的信息系统技术和接口标准，实现与医保信息系统有效对接，为参保人员提供直接联网结算，建立医保药品等基础数据库，按规定使用国家统一医保码。

特此承诺！

医疗机构名称（盖公章）

法定代表人签字：

202*年09月23日