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长海医院针灸门诊病历收集

患者姓名：[姓名]性别：[性别]年龄：[年龄]职业：[职业]就诊日期：[具体日期]

一、主诉

患者自述颈部疼痛伴右上肢麻木[X]个月。近[X]个月来，颈部疼痛逐渐加重，尤其在长时间低头工作或劳累后明显，右上肢麻木感也愈发频繁，以手指末端为甚，影响日常生活及工作。

二、现病史

患者于[具体时间]无明显诱因下出现颈部疼痛，呈酸痛感，未予以重视及治疗。此后疼痛间断发作，近[X]个月疼痛程度加剧，范围扩展至肩部及上背部。同时，右上肢出现麻木症状，从肩部逐渐向下放射至手指，以拇指、食指、中指为著。麻木感在夜间休息时加重，有时会因麻木感而惊醒。患者曾自行外用止痛膏药（具体名称不详），症状未见明显缓解。为求进一步治疗，遂来我院针灸门诊就诊。发病以来，患者精神尚可，睡眠欠佳，饮食正常，二便调。

三、既往史

患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，预防接种史随当地进行。

四、个人史

患者从事[具体职业]，工作中需长时间低头操作电脑。有吸烟史[X]年，平均[X]支/天，偶尔饮酒。生活作息不规律，经常熬夜。

五、家族史

家族中无类似疾病患者，无遗传性疾病及传染性疾病史。

六、体格检查

1.一般情况：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。神志清楚，精神可，营养中等，步入诊室，查体合作。

2.专科检查

颈椎生理曲度变直，颈部肌肉紧张，尤其是双侧斜方肌、肩胛提肌。

C4C7棘突旁压痛明显，以右侧为著，压痛可向右上肢放射。

臂丛神经牵拉试验（+），压头试验（+），右侧霍夫曼征（）。

右上肢皮肤感觉减退，主要分布在拇指、食指、中指及前臂桡侧。

右上肢肌力稍减弱，握力较左侧稍差，肱二头肌、肱三头肌反射正常。

七、辅助检查

1.颈椎X线正侧位片：颈椎生理曲度变直，C4C7椎体边缘轻度骨质增生，椎间隙未见明显变窄。

2.颈椎MRI：C4C5、C5C6椎间盘轻度突出，压迫硬膜囊，脊髓信号未见明显异常。

八、诊断

1.中医诊断

病名：项痹

证型：气滞血瘀证

依据：患者颈部疼痛、上肢麻木，结合舌脉及病史，考虑长期低头劳作，气血运行不畅，瘀血阻滞经络，不通则痛，故诊断为项痹，气滞血瘀证。

2.西医诊断

颈椎病（神经根型）

依据：患者有颈部疼痛伴上肢麻木症状，结合体格检查（臂丛神经牵拉试验、压头试验阳性）及影像学检查（颈椎MRI提示椎间盘突出压迫硬膜囊），符合神经根型颈椎病的诊断标准。

九、针灸治疗方案

1.选穴

颈部局部选穴：风池（双）、天柱（双）、颈夹脊（C4C7）、大椎。

上肢选穴：肩髃、曲池、手三里、外关、合谷（均取右侧）。

辨证配穴：膈俞（双）、血海（双），以活血化瘀。

2.针法

患者取俯卧位或坐位，穴位常规消毒后，选用0.30mm×40mm毫针。风池穴向鼻尖方向斜刺1.01.5寸，天柱穴直刺0.51.0寸，颈夹脊穴向脊柱方向斜刺0.50.8寸，大椎穴直刺0.51.0寸。肩髃穴直刺1.01.5寸，曲池、手三里直刺1.01.2寸，外关直刺0.51.0寸，合谷直刺0.50.8寸。膈俞、血海直刺0.81.2寸。

得气后，行提插捻转补泻手法，颈部及上肢穴位行平补平泻法，膈俞、血海行泻法。留针30分钟，期间每隔10分钟行针1次。

3.治疗频率

每周治疗3次，连续治疗4周为一个疗程。

十、医嘱

1.纠正不良姿势，避免长时间低头工作，工作期间定时休息，活动颈部。

2.注意颈部保暖，避免受寒。

3.适当进行颈部功能锻炼，如米字操等，但要避免过度劳累。

4.戒烟限酒，保持规律的生活作息，保证充足睡眠。

5.按医嘱定期复诊，观察病情变化。