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行风问卷调查表

一、您的身份是：

1、门诊患者□2、住院患者□

二、您的职业是：

1、工人/服务员/一般职工口2、机关公务员□

3、事业单位职工口4、专业技术人员口

5、教师口6、厂长/经理/企业管理人员□

7、农民□8下岗/失业/待业人员口

9、离退休人员口10在校学生口

11、个体/私营工商业者口12、其他(请注明)

三、您就医的医院及科室名称是：

四、您就医的时间是：年月

五、您对该院医德医风的总体评价是：

1、满意□2、基本满意□3、不满意□

六、您认为该医院的服务态度比过去是：

1、提高□2、与过去一样口3、下降□

七、您认为该院的服务质量比过去是：

1、提高口2、与过去一样口3、下降□

八、您对该院方便程度：

1、满意□2、基本满意□3、不满意□

九、您对该院医护人员倾听并诊疗及详细说明您的病情是否满意：

1、满意□2、基本满意□3、不满意□

十、您、是否满意：

1、满意□2、基本满意□3、不满意口

十一、您对医生针对您的病情合理使用药物和进行相关检查是否满意：

1、满意口2、基本满意□3、不满意□

十二、常用药品价格、主要服务收费公开情况：

1、公开口2、不全面或不明显口3、未公开□

十三、您在该院就医中，对自己所支付的医疗费用是否清楚：

1、清楚□2、基本清楚口3、不清楚□

十四、因为就医或手术，您是否向该院医务人员送过钱物或贵重物品：

1、没有□2、主动送过，接收口

3、主动送过，没收口4、暗示索要后送过口

5、暗示索要后没有送□

十五、您对医务人员廉洁行医、拒收红包等抵制不正之风工作是否满意

1、满意□2、基本满意口3、不满意□

十六、您认为该院存在问题较多的有哪些(可多选):

1、不合理收费□2、过度检查□

3、过度用药□4、过度治疗口

5、其他(请自填)

十七、您有什么意见和建议：(可另附纸)

医疗机构行风问卷调查统计表

总分为100分

一、对医院医德医风的总体评价(16分)

1、满意16分2、基本满意10分3、不满意0分

二、医院的服务态度比过去(10分)

1、提高10分2、与过去一样5分3、下降2分

三、医院的服务质量比过去(10分)

1、提高10分2、与过去一样5分3、下降2分

四、对医院看病方便程度(8分)

1、满意8分2、基本满意5分3、不满意0分

五、对医护人员倾听及诊疗并详细说明您的病情(8分)

1、满意8分2、基本满意5分3、不满意0分

六、对医生在检查或治疗之前充分说明及解答您的疑问(8分)

1、满意8分2、基本满意5分3、不满意0分

七、对医生针对您的病情合理使用药物和进行相关检查

1、满意8分2、基本满意5分3、不满意0分

八、常用药品价格、主要服务收费公开情况(8分)

1、公开8分2、不全面或不明显5分3、未公开0分

九、在该院就医中，对自己所支付的医疗费用是否清楚(8分)

1、清楚8分2、基本清楚5分3、不清楚0分

十、对医务人员廉洁行医、拒收红包等抵制不正之风工作是否满意(8分)

1、满意8分2、基本满意5分3、不满意0分

十一、医院存在问题较多的是(8分)