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牙齿和口腔健康
牙齿和口腔健康体检表格
姓名：
性别：
年龄：
联系方式：
体检日期：
一、个人基本信息：
1.既往病史：______________________________________________________
2.近期就诊情况：____________________________________________________
二、口腔检查：
1.牙齿数目：上牙左上上牙右上下牙左下下牙右下无牙齿
2.牙齿情况：健康龋齿缺损牙结石其他，请注明____________
3.牙龈状况：正常红肿反锐线出血其他，请注明____________
4.口腔黏膜：正常溃疡色素沉着其他，请注明____________
5.唾液分泌：正常缺乏过多其他，请注明____________
6.咬合关系：正常错颌缺损其他，请注明____________
三、牙周检查：
1.牙周袋深度（mm）：
上牙左上上牙右上下牙左下下牙右下
2.牙周指数：
上牙左上上牙右上下牙左下下牙右下
四、X线检查：
1.牙片数目：
上牙左上上牙右上下牙左下下牙右下
2.牙周X线片：
上牙左上上牙右上下牙左下下牙右下
3.其他：
_____________________________________________________
五、口腔健康知识：
1.是否定期刷牙：是否
2.每天刷牙次数：____________________
3.是否使用牙线或牙间刷：是否
4.是否使用漱口水：是否
六、建议和治疗计划：
1.口腔卫生教育：____________________________________________________
2.牙齿预防保健建议：_________________________________________________
3.牙科治疗计划：____________________________________________________
七、专科医生建议：
1.口腔科医生：___________________________________________________
2.口腔颌面外科医生：_____________________________________________
3.牙周病专科医生：_______________________________________________
4.其他专科医生建议：_____________________________________________
八、体检医生签名：___________________________________________________
以上为牙齿和口腔健康体检表格，建议根据实际情况补充和修改内容，以确保准确记录个人的口腔健康状况。同时，定期进行口腔体检和保持良好的口腔卫生习惯是维护口腔健康的重要措施。若有任何疑问或需要进一步诊断，请咨询专业口腔医生。
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