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慢性肠炎病历书写模板范文

一般资料

姓名：[患者姓名]

性别：[具体性别]

年龄：[具体年龄]

民族：[具体民族]

婚姻状况：[具体状况，如已婚、未婚等]

职业：[具体职业]

出生地：[详细出生地]

现住址：[详细住址]

入院日期：[具体年月日]

记录日期：[具体年月日]

病史陈述者：患者本人

可靠程度：可靠

主诉

反复腹痛、腹泻[X]年，再发[X]天。

现病史

患者于[具体年份]无明显诱因下开始出现腹痛、腹泻症状，腹痛多位于脐周及下腹部，呈隐痛或胀痛，程度不一，无放射痛，疼痛发作无明显规律性，与进食、排便等无明显关联。腹泻每日[X]-[X]次，大便性状为稀糊状或不成形便，偶可见少量黏液，无脓血便，无里急后重感。曾于当地医院就诊，行相关检查（具体检查项目及结果不详）后诊断为“慢性肠炎”，给予[具体药物名称]等药物治疗，症状有所缓解，但病情仍时有反复。

近[X]天来，患者因饮食不节（具体饮食情况，如食用生冷食物、不洁饮食等）后上述症状再次发作，腹痛较前加重，呈持续性钝痛，腹泻次数增多至每日[X]-[X]次，伴有腹胀、恶心，无呕吐，自服“黄连素”等药物治疗，症状无明显改善，为进一步诊治收入我科。自发病以来，患者精神欠佳，食欲减退，睡眠可，小便正常，体重较前无明显变化。

既往史

既往体健，否认“高血压、糖尿病、冠心病”等慢性疾病史，否认“肝炎、结核”等传染病史，否认重大手术、外伤史，否认输血史，预防接种史随当地。

个人史

生于原籍，久居本地，无疫区、疫水接触史，无放射性物质、毒物接触史，无吸烟、饮酒等不良嗜好。

婚育史

适龄结婚，配偶体健，夫妻关系和睦。育有[X]子/女，均体健。

家族史

父母健在，家族中无遗传性及传染性疾病史。

体格检查

-生命体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。

-一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，自动体位，查体合作。

-皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

-头部及其器官：头颅无畸形，头发分布均匀，双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，口腔黏膜光滑，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。

-颈部：颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张。

-胸部：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。

-心脏：心前区无隆起，心尖搏动不弥散，位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

-腹部：腹部稍膨隆，未见胃肠型及蠕动波，全腹软，脐周及下腹部轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，肝区及双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃，约6-8次/分。

-脊柱四肢：脊柱无畸形，四肢关节无红肿、疼痛，活动自如，双下肢无水肿。

-神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查

-实验室检查

-血常规：白细胞计数7.8×10?/L，中性粒细胞百分比65%，淋巴细胞百分比30%，血红蛋白130g/L，血小板计数200×10?/L。

-大便常规：外观稀糊状，镜检可见少量白细胞，未见红细胞及虫卵，潜血试验阴性。

-生化检查：肝功能、肾功能、电解质、血糖、血脂等各项指标均在正常范围内。

-凝血功能：凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间、纤维蛋白原等指标正常。

-影像学检查

-腹部超声：肝、胆、胰、脾、双肾未见明显异常，腹腔未见明显积液。

-电子结肠镜检查：进镜至回盲部，退镜观察，所见直肠、乙状结肠、降结肠、横结肠、升结肠黏膜充血、水肿，血管纹理模糊，可见散在点状糜烂，未见溃疡及肿物。病理活检提示：黏膜慢性炎症改变，可见淋巴细胞、浆细胞浸润。

初步诊断

慢性肠炎

诊断依据

1.临床表现：反复腹痛、腹泻[X]年，再发[X]天，腹痛多位于脐周及下腹部，呈隐痛或胀痛，腹泻为稀糊状或不成形便，偶有少量黏液。

2.体格检查：腹部稍膨隆，脐周及下腹部轻压痛，肠鸣音活跃。

3.辅助检查：大便常规可见少量白细胞，电子结肠镜检查提示直肠、乙状结肠、降结肠、横结肠、升结肠黏膜充血、水肿，血管纹理模糊，散在点状糜烂，病理活检为黏膜慢性炎症改变。

鉴别诊断

1.溃疡性结肠炎：多表现为腹泻、黏液脓血便、腹痛，病情轻重不等，多呈反复发作的慢性病程。结肠镜检查可见黏膜弥漫性充血、水肿，糜烂及溃疡形成。该患者虽有腹痛、腹泻症状，但大便无脓血，结肠镜检查未见典型的溃疡表现，病理活检亦不支持，故可基本排除。