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应急预案急性脑出血的护理应急预案

一、护理评估

1.病史评估

-详细询问患者既往是否有高血压、动脉粥样硬化、脑血管畸形、血液病等病史。了解患者近期是否有情绪激动、用力排便、过度劳累等诱发因素。询问患者此次发病的时间、起病缓急、主要症状表现，如是否有头痛、呕吐、肢体无力、言语障碍等。

-对于有高血压病史的患者，要了解其血压控制情况，是否规律服用降压药物。若患者有脑血管畸形，需了解是否有过相关治疗及治疗效果。

2.身体评估

-生命体征：密切监测患者的体温、脉搏、呼吸、血压。急性脑出血患者常出现血压急剧升高，这是机体的一种代偿反应，但过高的血压会进一步加重脑出血。呼吸频率和节律的改变可能提示颅内压升高或脑干受累。体温升高可能与吸收热、感染等因素有关。

-意识状态：通过格拉斯哥昏迷评分（GCS）来评估患者的意识障碍程度。睁眼反应、语言反应和肢体运动反应的得分总和反映患者的意识水平。意识障碍程度的变化是判断病情进展的重要指标，如患者从清醒逐渐转为嗜睡、昏睡甚至昏迷，提示病情恶化。

-瞳孔变化：观察双侧瞳孔的大小、形状、对光反射。一侧瞳孔散大、对光反射消失，常提示脑疝形成，是病情危急的表现。双侧瞳孔缩小可能与脑干出血或使用某些药物有关。

-肢体活动：检查患者四肢的肌力、肌张力。了解患者是否有肢体偏瘫、偏身感觉障碍等情况。肌力的分级有助于判断肢体功能受损的程度，一般分为0-5级，0级为完全瘫痪，5级为正常肌力。

-语言功能：评估患者的语言表达能力和理解能力，判断是否存在失语症，如运动性失语、感觉性失语或混合性失语。

3.心理-社会评估

-急性脑出血起病突然，患者及家属往往毫无心理准备，会产生焦虑、恐惧、紧张等情绪。了解患者及家属对疾病的认知程度，评估他们的心理承受能力和应对方式。家属的支持和配合对患者的治疗和康复至关重要，因此要关注家属的情绪状态，及时给予心理支持和健康教育。

二、急救护理措施

1.紧急处理

-患者一旦被怀疑为急性脑出血，应立即让其绝对卧床休息，避免不必要的搬动，头部可稍抬高15°-30°，以利于颅内静脉回流，减轻脑水肿。将患者头偏向一侧，防止呕吐物误吸引起窒息。

-迅速建立两条静脉通道，一条用于快速输入脱水剂以降低颅内压，如20%甘露醇125-250ml在15-30分钟内快速静脉滴注；另一条用于维持水电解质平衡、输入止血药物、营养支持等。

-保持呼吸道通畅，及时清除口腔和鼻腔内的分泌物、呕吐物。对于昏迷患者，可放置口咽通气管，必要时行气管插管或气管切开，以保证有效的通气。给予吸氧，氧流量一般为2-4L/min，以提高血氧饱和度，改善脑缺氧。

2.病情监测

-持续心电监护，密切观察患者的心率、心律、血压、呼吸、血氧饱和度等生命体征的变化，每15-30分钟记录一次。若患者出现血压急剧升高或下降、心率异常、呼吸节律改变等情况，应及时通知医生进行处理。

-动态观察患者的意识状态、瞳孔变化。如患者意识障碍加深、瞳孔大小不等、对光反射迟钝或消失，提示可能发生脑疝，需立即采取相应的急救措施，如快速静脉滴注甘露醇、做好术前准备等。

-观察患者的头痛、呕吐情况。头痛剧烈、频繁呕吐可能是颅内压升高的表现，可遵医嘱给予止痛、止吐药物。同时，注意观察呕吐物的颜色、性质和量，若呕吐物为咖啡色或血性，提示可能合并上消化道出血。

-准确记录患者的出入量，包括饮水量、输液量、尿量等，以维持水电解质平衡。观察患者的皮肤弹性、黏膜湿润度等，判断患者的脱水程度。

3.用药护理

-脱水剂：常用的脱水剂有甘露醇、呋塞米等。甘露醇是降低颅内压的首选药物，但长时间大量使用可能会导致肾功能损害、水电解质紊乱等不良反应。在使用甘露醇时，要注意观察患者的尿量、肾功能指标，如血肌酐、尿素氮等。呋塞米可与甘露醇交替使用，以增强脱水效果，减少甘露醇的用量。使用呋塞米时要注意监测电解质，防止低钾血症等发生。

-止血药物：根据患者的具体情况，可遵医嘱使用止血药物，如氨甲环酸、酚磺乙胺等。在使用止血药物过程中，要注意观察患者是否有血栓形成的迹象，如肢体肿胀、疼痛、皮肤温度改变等。

-降压药物：对于血压过高的患者，应在医生的指导下合理使用降压药物，使血压维持在适当水平。一般将血压控制在160/90mmHg左右，避免血压降得过低导致脑灌注不足。常用的降压药物有硝苯地平、硝酸甘油等。在使用降压药物时，要密切监测血压变化，根据血压调整药物剂量和滴速。

-神经营养药物：可使用神经节苷脂、胞磷胆碱等神经营养药物，促进神经功能的恢复。在使用这