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2025年医保知识考试题库及答案：医保定点医疗机构管理政策创新案例分析试题

考试时间：______分钟总分：______分姓名：______

一、选择题（请将正确选项的字母填在括号内）

1.医保定点医疗机构与医保经办机构签订的服务协议，其核心目的是（）。

A.明确双方的法律责任

B.规范医疗服务行为

C.保障医保基金安全

D.以上都是

2.在DRG/DIP支付方式下，定点医疗机构需要加强成本核算，以下哪项不属于其核心内容？（）

A.病种成本构成分析

B.医疗资源使用效率评估

C.医保目录内药品费用占比

D.非诊疗活动时间占比

3.“互联网+”医保服务模式中，远程在线复诊主要解决了以下哪个问题？（）

A.医保结算流程复杂

B.看病预约排长队

C.基层医疗服务能力不足

D.医保基金监管难度大

4.医保定点医疗机构药品集中带量采购制度，其主要目标是（）。

A.降低药品采购成本

B.提高药品临床使用率

C.规范药品流通环节

D.以上都是

5.医保智能监控系统利用大数据技术，主要应用于以下哪个方面？（）

A.定点医疗机构准入管理

B.医保费用实时结算

C.医保基金欺诈行为识别

D.医疗服务质量评价

二、判断题（请将“正确”或“错误”填在括号内）

1.医保定点医疗机构的服务价格完全由市场决定，医保部门不予干预。（）

2.医保协议管理办法规定，医保经办机构每年至少对定点医疗机构进行一次协议履行情况考核。（）

3.点滴血费用控制是指对医疗机构每滴血液检测项目数量和费用的总额进行限制。（）

4.“互联网+”医保服务模式削弱了线下医疗机构的作用。（）

5.医保基金使用效率评估仅关注医疗费用总规模，不考虑服务质量和居民健康改善。（）

三、简答题

1.简述医保定点医疗机构协议管理的主要内容。

2.分析DRG支付方式对定点医疗机构管理带来的主要挑战。

3.阐述定点医疗机构参与“互联网+”医保服务的必要性和优势。

四、案例分析题

某市医保经办机构为控制住院医疗费用不合理增长，近年来在定点医疗机构中推行了基于病种分组的按病付费（DRG）支付方式改革。改革初期，部分医疗机构抱怨收入下降、运营困难，特别是那些服务量大、病种复杂的医院。同时，一些患者因担心费用超支而选择到医保目录外的医疗机构就诊。经过几年的实践和调整，该市DRG支付方式覆盖的病种范围不断扩大，医疗机构逐渐适应了新的支付机制，费用控制取得了一定成效，但也出现了部分疑难重症患者治疗受限、医疗服务项目分解等问题。

请就以上案例，回答以下问题：

1.简析该市推行DRG支付方式的主要目的和意义。

2.分析DRG支付方式在该市推行初期遇到的主要问题及其原因。

3.指出案例中反映出的DRG支付方式在实践过程中可能存在的新问题。

4.提出进一步完善该市DRG支付方式改革，促进医疗机构可持续发展和保障患者权益的建议。

试卷答案

一、选择题

1.D

2.D

3.C

4.D

5.C

二、判断题

1.错误

2.正确

3.正确

4.错误

5.错误

三、简答题

1.简述医保定点医疗机构协议管理的主要内容。

医保定点医疗机构协议管理主要内容包括：协议的签订与备案、服务范围与标准约定、费用结算方式与支付条款、医保基金使用监管要求、服务质量评价体系、违约处理机制、信息报告制度等。核心在于明确双方权利义务，规范服务行为，保障基金安全。

2.分析DRG支付方式对定点医疗机构管理带来的主要挑战。

DRG支付方式要求医疗机构转变运营模式，主要挑战体现在：一是成本核算精细化管理要求提高，需准确归集病种成本；二是倾向于降低成本，可能导致服务不足或推诿重症患者；三是对医疗质量、技术难度评价需更科学，避免简单以费用控制为导向；四是医务人员需适应按病种付费，而非以往按项目付费的习惯。

3.阐述定点医疗机构参与“互联网+”医保服务的必要性和优势。

必要性：符合国家医改方向，能优化医疗资源配置，缓解群众就医不便，提升医保服务效率和体验，促进医疗服务模式创新。

优势：方便参保人随时随地获取部分医保服务，减少线下排队等候时间；促进优质医疗资源下沉和远程医疗发展；便于医保部门实时监控服务行为，提升监管效能；为医保精细化管理（如在线审核）提供技术支撑。

四、案例分析题

1.简析该市推行DRG支付方式的主要目的和意义。

主要目的：控制住院医疗费用不合理增长，规范医疗服务行