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患者安全风险管理实施方案

一、总则

（一）目的与意义

患者安全是医疗服务的核心基石，也是医疗机构可持续发展的生命线。为系统识别、科学评估、有效控制医疗服务过程中的各类安全风险，最大限度减少不良事件发生，保障患者生命健康权益，提升医疗服务质量与安全水平，特制定本实施方案。本方案旨在构建全员参与、全程覆盖、持续改进的患者安全风险管理体系，为患者提供更可靠、更优质的医疗服务体验。

（二）指导思想

以患者为中心，坚持“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，遵循PDCA（计划-执行-检查-处理）循环原理，运用系统化、科学化的方法，整合医疗、护理、管理等多方面资源，建立健全患者安全风险管理制度与流程，形成常态化、规范化的风险管理机制。

（三）基本原则

1.系统性原则：将患者安全风险管理融入医院管理的各个环节和医疗服务全过程。

2.预防性原则：以风险预防为核心，主动识别潜在风险，采取前瞻性控制措施。

3.分级管理原则：根据风险等级和性质，实施分级负责、重点监控、分层干预。

4.持续改进原则：定期评估风险管理效果，动态调整策略与措施，不断提升管理效能。

5.全员参与原则：强化各级各类人员的安全意识与责任，鼓励主动报告与积极参与。

（四）适用范围

本方案适用于医院所有科室、部门以及所有与患者诊疗、护理、康复、管理等相关的活动和人员。

二、组织架构与职责

（一）医院患者安全管理委员会

医院成立患者安全管理委员会，由院长担任主任委员，分管医疗、护理工作的副院长担任副主任委员，成员包括医务、护理、质控、院感、药学、设备、信息、后勤、临床科室主任及护士长代表等。其主要职责为：

1.审定医院患者安全风险管理的中长期规划和年度工作计划。

2.审批重大患者安全风险管理制度、流程及应急预案。

3.组织、协调、监督全院患者安全风险管理工作的开展。

4.定期召开会议，分析研判医院层面重大患者安全风险，决策重大风险处置方案。

5.推动患者安全文化建设。

（二）日常管理与执行部门

医务部（或质量管理部）作为患者安全风险管理的日常牵头部门，负责具体组织实施、协调、指导和监督工作。护理部、院感科、药剂科等职能科室根据各自职责分工，负责相关专业领域的患者安全风险管理。

（三）科室患者安全管理小组

各临床、医技科室成立患者安全管理小组，由科室主任担任组长，护士长担任副组长，骨干医护人员为成员。其主要职责为：

1.组织本科室人员学习患者安全相关知识和制度。

2.定期开展本科室患者安全风险排查与评估。

3.落实医院制定的各项风险控制措施，制定本科室针对性的防范预案。

4.主动上报本科室发生的不良事件及安全隐患，并组织分析讨论，提出改进措施。

5.配合医院开展患者安全检查与督导。

（四）各级各类人员职责

全体医务人员是患者安全风险管理的直接参与者和执行者，应严格遵守各项规章制度和操作规程，履行岗位职责，主动识别和报告工作中遇到的安全风险，积极参与风险控制和改进活动。

三、风险识别

（一）识别范围与内容

全面覆盖患者从入院到出院（或转归）的整个诊疗服务流程，重点关注以下高风险环节：

1.诊疗活动：包括诊断、治疗方案制定与执行、手术与有创操作、输血、检验检查、用药等。

2.护理活动：包括病情观察、基础护理、专科护理、护理操作、患者转运、跌倒/坠床/压疮预防等。

3.医院环境与设施：包括消防安全、用电安全、医疗设备安全、无障碍设施、卫生条件等。

4.药品与耗材管理：包括药品采购、储存、调剂、使用、不良反应监测；耗材的质量与使用安全等。

5.信息系统安全：包括患者信息保密、数据准确性、系统稳定性等。

6.特殊人群：如老年患者、儿童患者、危重患者、意识障碍患者等的安全管理。

（二）识别方法

1.不良事件上报与分析：鼓励主动上报各类医疗不良事件、安全隐患，定期对上报数据进行汇总分析。

2.临床巡查与重点环节检查：通过行政查房、业务查房、专项检查等方式，深入临床一线发现问题。

3.病历回顾与流程梳理：对运行病历和终末病历进行抽查，梳理关键诊疗流程中的潜在风险点。

4.患者与家属反馈：通过满意度调查、意见箱、座谈会等形式，收集患者及家属的意见和建议。

5.员工访谈与brainstorming：定期组织科室人员进行风险讨论会，鼓励自由发言，集思广益。

6.借鉴行业经验与指南：关注国内外患者安全领域的最新研究成果、警示信息和最佳实践。

（三）风险信息收集与记录

建立统一的患者安全风险信息收集渠道和记录表格，确保信息的完整性、准确性和及时性。信息内容应包括风险发生的环节、表现形式、潜在原因、涉及人员等。

四、风险评估

（一）评估标准

制定医院统一的患者安全风险评估标准，主要从风险发生的可能性（如