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初诊记录

一般信息

患者姓名：林XX

性别：女

年龄：45岁

职业：教师

婚育情况：已婚，育有一女

就诊日期：2024年5月12日

联系方式：13XXXXXX89

主诉

反复头痛伴眩晕3年，加重1周。

现病史

患者于3年前无明显诱因出现头痛，以双侧颞部为主，呈搏动性疼痛，程度时轻时重，劳累、情绪波动后症状加重，休息后可稍有缓解。同时伴有眩晕，自觉头部昏沉，视物旋转，行走不稳，如踩棉花感。曾在当地医院就诊，行头颅CT检查未见明显异常，诊断为“血管性头痛”，给予西药止痛、改善循环等治疗，症状有一定缓解，但仍反复发作。

近1周来，因工作繁忙、压力增大，头痛、眩晕症状加重，发作频繁，每日发作23次，每次持续约23小时，疼痛程度较前加剧，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无耳鸣、听力下降。睡眠质量差，多梦易醒，饮食减少，小便正常，大便干结，3日一行。

既往史

既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，无肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤史，无输血史。

个人史

生于本地，久居当地，无疫区居住史。从事教师工作，工作压力较大，长期伏案工作。平素性格急躁，情绪易波动。有吸烟史10年，平均每日510支，已戒烟2年；偶尔饮酒。

家族史

家族中无类似疾病史，无遗传性疾病史。

体格检查

1.生命体征：体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸20次/分，血压130/80mmHg。

2.整体状况：神志清楚，精神萎靡，面色少华，形体适中，自动体位，查体合作。

3.头面五官：头颅无畸形，头发稀疏，面色少华。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，眼球活动自如，无震颤。鼻通气良好，无流涕。口唇淡红，口腔黏膜光滑，伸舌居中，舌质淡暗，边有齿痕，苔薄白腻，舌下脉络迂曲。咽部无充血，扁桃体无肿大。

4.颈部：颈部柔软，无抵抗，双侧颈动脉搏动正常，未闻及血管杂音，甲状腺无肿大。

5.胸部：胸廓对称，双侧呼吸运动一致，触觉语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

6.腹部：腹部平坦，未见肠型及蠕动波，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，麦氏点无压痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，45次/分。

7.脊柱四肢：脊柱无畸形，生理弯曲存在，各椎体无压痛及叩击痛。四肢关节无红肿、畸形，活动自如，双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动正常。

8.神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。闭目难立征阴性，指鼻试验、跟膝胫试验稳准。

辅助检查

1.头颅CT（2024年3月，当地医院）：未见明显异常。

2.经颅多普勒超声（TCD，2024年5月12日，本院）：双侧大脑中动脉、椎动脉血流速度减慢，提示脑供血不足。

3.血常规：白细胞6.5×10?/L，红细胞4.2×1012/L，血红蛋白110g/L，血小板200×10?/L，均在正常范围。

4.血脂：总胆固醇5.8mmol/L，甘油三酯2.1mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.5mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L，提示血脂偏高。

中医诊断

1.病名：头痛

2.证型：肝郁脾虚，痰瘀阻络

西医诊断

1.血管性头痛

2.脑供血不足

3.高脂血症

辨证分析

患者平素工作压力大，长期伏案，加之性格急躁，情绪易波动，致肝气郁结，肝失疏泄。肝郁日久，横逆犯脾，脾失健运，水湿内停，聚湿生痰。痰浊内阻，气血运行不畅，瘀血内生，痰瘀互结，阻于脑络，清窍失养，故见头痛、眩晕；脾虚气血生化不足，不能上荣于面，故面色少华；脾失运化，胃肠传导失司，则大便干结；肝郁化火，扰动心神，故睡眠质量差，多梦易醒；舌质淡暗，边有齿痕，苔薄白腻，舌下脉络迂曲，均为肝郁脾虚，痰瘀阻络之象。

治法

疏肝健脾，化痰祛瘀，通络止痛

方药

1.方剂：逍遥散合半夏白术天麻汤加减

2.药物组成：柴胡10g、当归12g、白芍15g、白术15g、茯苓15g、半夏10g、天麻12g、陈皮10g、川芎12g、丹参15g、葛根15g、枳壳10g、炙甘草6g。

3.用法：7剂，每日1剂，水煎分2次服，早晚各1次。

医嘱

1.调畅情志，避免精神紧张、焦虑、抑郁等不良情绪，保持心情舒畅。

2.注意休息，避免劳累，保证充足的睡眠，避免熬夜。

3.饮食宜清淡，忌辛辣、油腻、生冷食物，戒烟戒酒。

4.适当进行体育锻炼，如散步、太极拳等，增强体质。

5.遵医嘱按时服药，定期复诊，如有头痛、眩晕等症状加重或出现其他不适，及时就诊。

复诊记录

第一次复诊（2024年5月19日）

1.症状变化：患者自述服药后头痛、眩晕症状有所减轻，发作次数减少，由每日23