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临床面试专业知识历年试题及答案

一、基础医学与临床结合类试题

1.简述急性左心衰竭的病理生理机制及典型临床表现的病理基础。

答案：急性左心衰竭的核心病理生理机制是左心室收缩或舒张功能急性减退，导致心排血量骤降，左心室舒张末压（LVEDP）和左心房压力升高，肺静脉回流受阻，肺毛细血管静水压超过胶体渗透压，液体渗入肺泡和肺间质，引发急性肺水肿。具体可分为以下环节：

（1）血流动力学异常：左室射血分数（LVEF）降低→心输出量（CO）↓→组织灌注不足；同时LVEDP↑→左房压↑→肺静脉压↑→肺毛细血管楔压（PCWP）≥18mmHg时出现肺淤血。

（2）神经体液激活：低CO刺激交感神经兴奋（儿茶酚胺↑），肾素血管紧张素醛固酮系统（RAAS）激活，导致血管收缩（外周阻力↑）、水钠潴留（血容量↑），进一步加重心脏前、后负荷。

（3）细胞因子与炎症反应：缺氧和组织灌注不足触发肿瘤坏死因子（TNFα）、白介素（IL6）等释放，损伤心肌细胞并加剧血管通透性。

典型临床表现的病理基础：

突发严重呼吸困难（端坐呼吸）：肺淤血致肺泡通气/血流比例失调，低氧刺激呼吸中枢；平卧时回心血量增加，肺淤血加重。

咳粉红色泡沫痰：肺毛细血管破裂，红细胞渗入肺泡，与漏出液混合形成血性泡沫。

双肺满布湿啰音：肺泡和细支气管内液体充盈，呼吸时气流冲击液体产生水泡音；心尖部舒张期奔马律（S3）：LVEDP↑导致心室快速充盈期振动增强。

2.简述肺炎链球菌肺炎与金黄色球菌肺炎的鉴别要点（从病理、临床表现、实验室检查三方面）。

答案：

（1）病理：

肺炎链球菌肺炎：典型表现为大叶性肺炎，病变多局限于单个肺叶，肺泡内以纤维素渗出为主，可经历充血水肿期、红色肝变期、灰色肝变期、溶解消散期，无肺组织坏死或空洞。

金黄色葡萄球菌肺炎：以小叶性或融合性支气管肺炎为主，易侵犯肺组织引起坏死，形成肺脓肿、肺气囊（儿童多见），可并发脓胸、脓气胸。

（2）临床表现：

肺炎链球菌肺炎：起病急骤，高热（稽留热）、寒战、铁锈色痰（红细胞破坏后含铁血黄素沉着）、胸痛（累及胸膜），多见于健康青壮年，无基础疾病者。

金黄色葡萄球菌肺炎：起病更急，高热（弛张热）、寒战、脓血痰（组织坏死明显），病情进展快，易出现感染性休克（尤其MRSA感染），多见于糖尿病、免疫缺陷、长期住院或机械通气患者。

（3）实验室检查：

肺炎链球菌：血白细胞显著升高（1020×10?/L），中性粒细胞为主，核左移；痰涂片革兰染色见成对或短链排列的革兰阳性球菌，荚膜染色阳性；血培养阳性率约20%30%。

金黄色葡萄球菌：白细胞及中性粒细胞更高（可达2050×10?/L），核左移伴中毒颗粒；痰涂片见葡萄串状革兰阳性球菌，血培养阳性率约50%；胸部CT可见多发浸润影、空洞、液气囊腔（特征性）。

二、临床思维与病例分析类试题

3.患者男性，68岁，因“突发胸骨后压榨性疼痛2小时”急诊入院。既往有高血压病史10年（最高160/100mmHg，未规律服药），2型糖尿病史5年（口服二甲双胍，血糖控制不佳）。查体：T36.8℃，P105次/分，R22次/分，BP150/95mmHg；痛苦面容，双肺底少量湿啰音，心界不大，心率105次/分，律齐，心尖部可闻及2/6级收缩期吹风样杂音；腹软，无压痛；双下肢无水肿。急诊心电图：V1V4导联ST段弓背向上抬高0.30.5mV，II、III、aVF导联ST段压低0.1mV。肌钙蛋白I（cTnI）0.8ng/mL（正常＜0.04ng/mL）。

（1）该患者的初步诊断及诊断依据是什么？

（2）需与哪些疾病进行鉴别诊断？

（3）请列出紧急处理原则。

答案：

（1）初步诊断：ST段抬高型心肌梗死（前壁）；高血压病2级（很高危）；2型糖尿病。

诊断依据：

症状：突发胸骨后压榨性疼痛2小时（符合心肌梗死典型症状，持续时间＞30分钟）。

既往史：高血压、糖尿病（均为冠心病危险因素）。

心电图：V1V4导联ST段弓背向上抬高（对应前壁心肌缺血坏死），II、III、aVF导联ST段压低（可能为镜像改变）。

心肌损伤标志物：cTnI显著升高（超过99百分位上限）。

（2）鉴别诊断：

不稳定型心绞痛：疼痛持续时间多＜30分钟，含服硝酸甘油可缓解，心电图无ST段抬高或仅有ST段压低，cTnI正常或轻度升高（＜0.04ng/mL）。

主动脉夹层：疼痛呈撕裂样，向背部放射，双侧上肢血压差异＞20mmHg，心电图无ST段抬高（除非累及冠状动脉开口），胸部CTA可见主动脉内膜撕裂。

急性肺栓塞：突发胸痛伴呼吸困难、咯血，D二聚体升高，心电图可见SⅠQⅢT